温阳益气、活血化瘀治疗风湿性心脏病医案

患者信息

  • 姓名:张某
  • 性别:女
  • 年龄:40岁
  • 病历号:08463

初诊信息

  • 日期:1998年7月13日
  • 主诉:心慌、气短5年,加重一周
  • 现病史:患者于五年前感心悸心慌,气短,已确诊为“风心病”。本次复发后在家用西药治疗无效,且出现下肢浮肿、尿少、腹胀、纳差、呼吸困难、咳嗽、咳白黏泡沫痰、不能平卧加重一周。
  • 查体
    • 体温:36.2℃
    • 心律:43次/分
    • 呼吸:20次/分
    • 血压:90/60mmHg
    • 神清,精神差,慢性重病容
    • 双侧颈静脉怒张
    • 口唇发绀,两颧暗红
    • 叩诊心界向两侧扩大,心尖部位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm
    • 心率88次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅲ级双期杂音,呈吹风样
    • 腹部膨隆,肝于肋下7cm,剑下4cm处可触及质硬、有压痛
    • 双膝以下部位浮肿,压之凹陷,肢体末端发红
  • 辅助检查
    • 心电图:异位心律,电轴右偏。①心房纤颤。②频发室性早搏
    • B超心动检查:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,二尖瓣前叶脱垂
  • 西医诊断:慢性风湿性心脏病、心衰Ⅲ°、洋地黄中毒、心房纤颤
  • 中医诊断:心悸,证属心肾阳衰,水气凌心,气虚血瘀
  • 四诊
    • 端坐呼吸
    • 面色晦暗
    • 烦躁心悸
    • 咳嗽喘息
    • 口唇青紫
    • 夜不能寐
    • 畏寒肢冷
    • 口澹纳差
    • 呕恶腹胀
    • 便秘溲短少
    • 舌紫苔白
    • 脉沉微细
  • 按语:心悸、喘咳,不能平卧。阳气不足,不能推动血液运行,气虚血瘀,故脉象沉而微细,舌质青紫。畏寒肢冷尿少为阳微气化不行之象。

治疗方案

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