温阳益气、活血化瘀治疗风湿性心脏病医案
患者信息
- 姓名:张某
- 性别:女
- 年龄:40岁
- 病历号:08463
初诊信息
- 日期:1998年7月13日
- 主诉:心慌、气短5年,加重一周
- 现病史:患者于五年前感心悸心慌,气短,已确诊为“风心病”。本次复发后在家用西药治疗无效,且出现下肢浮肿、尿少、腹胀、纳差、呼吸困难、咳嗽、咳白黏泡沫痰、不能平卧加重一周。
- 查体:
- 体温:36.2℃
- 心律:43次/分
- 呼吸:20次/分
- 血压:90/60mmHg
- 神清,精神差,慢性重病容
- 双侧颈静脉怒张
- 口唇发绀,两颧暗红
- 叩诊心界向两侧扩大,心尖部位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm
- 心率88次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅲ级双期杂音,呈吹风样
- 腹部膨隆,肝于肋下7cm,剑下4cm处可触及质硬、有压痛
- 双膝以下部位浮肿,压之凹陷,肢体末端发红
- 辅助检查:
- 心电图:异位心律,电轴右偏。①心房纤颤。②频发室性早搏
- B超心动检查:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,二尖瓣前叶脱垂
- 西医诊断:慢性风湿性心脏病、心衰Ⅲ°、洋地黄中毒、心房纤颤
- 中医诊断:心悸,证属心肾阳衰,水气凌心,气虚血瘀
- 四诊:
- 端坐呼吸
- 面色晦暗
- 烦躁心悸
- 咳嗽喘息
- 口唇青紫
- 夜不能寐
- 畏寒肢冷
- 口澹纳差
- 呕恶腹胀
- 便秘溲短少
- 舌紫苔白
- 脉沉微细
- 按语:心悸、喘咳,不能平卧。阳气不足,不能推动血液运行,气虚血瘀,故脉象沉而微细,舌质青紫。畏寒肢冷尿少为阳微气化不行之象。