蔡某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 病史：17年肝炎病史，曾被诊断为“慢性肝炎”，“中期肝硬化”，间断3次住院治疗
主诉
- 右胁下有积块
- 乏力
- 纳少
- 胃脘胀满
- 目黄
- 小便黄
- 大便不爽
体征
- 舌质淡，苔薄白，脉细弦
- 皮肤黄染，巩膜黄染
- 轻度肝掌
- 蜘蛛痣数个
- 肝肋下约2cm，剑下约2.5cm
- 脾肋下3cm
- 腹水（-）
- 双下肢不肿
实验室检查
- 肝TBIL87.12μmol/L
- 1'sb37.24μmo/L
- TTT8U
- ALT44U/L
- AST67U/L
- TP65.3g/L
- A/G=33.1/32.2
- 已肝系列1、3、5（+）
- HBV-PCR（+）
- B超示“肝硬化”
- 上消化道钡透，食道、胃底静脉未见异常
诊断
- 中医诊断：积症
- 辨证属：脾胃失调，气虚血瘀