医案记录

基本信息

• 患者姓名：李某某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 首诊日期：1991年4月12日

病史

• 主诉：肝区不适，有压痛（脾区也有压痛），肝功能尚未完全恢复正常。
• 既往病史：胃炎、咽喉炎、心律不齐。

体征

• 症状：胃脘常有压痛及冷感，心胸时有闷痛，头昏，腰酸，疲倦乏力，大便时结时溏，尿有时黄，怯寒易感，感则咳嗽痰多，喉间常有痰粘感，晨起呕恶。
• 舌象：舌澹红、有齿痕、苔黄。
• 脉象：脉细弱。

初诊（1991年4月12日）

• 诊断：肝炎后遗症，脾胃虚弱，气滞血瘀。

治疗方案