医案整理

基本信息

• 患者姓名：朱某某
• 性别：女
• 年龄：27岁
• 职业：教师
• 住址：湖南省湘潭市
• 婚姻状况：已婚

主诉

全身关节疼痛1年余，加重伴发热10余天。

病史

1. 现病史

• 发病时间：1994年6月初
• 主要症状：手指关节疼痛，继则全身关节及肌肉疼痛，伴有腹泻，肝区不适
• 检查结果：谷丙转氨酶106U/L, 谷草转氨酶82U/L
• 治疗情况：护肝治疗后转氨酶下降
• 1995年3月底：低热，面部出现红斑，继则发热不退，体温持续在38.2~38.9℃左右
• 1996年4月初：发热加重，体温波动在38.5~39.2℃之间，全身关节及肌肉疼痛明显，头晕耳鸣，疲乏乏力，右胁不适，腰膝酸软，双下肢浮肿

2. 既往史

• 体健，无高血压及心脏病史
• 否认肝炎、结核等传染病史

体格检查

• 体温：38.8℃
• 心率：96次/分
• 血压：106/60mmHg
• 呼吸：21次/分
• 慢性病容，神清合作
• 面部红斑
• 胸廓对称，双肺呼吸音清晰
• 心率：96次/分
• 腹部平软，无压痛，肝在右肋下1指，质地中等，有轻压痛，脾未扪及
• 左肾区轻叩痛
• 四肢可见暗红色斑疹及斑块，双手呈白色，双下肢轻度浮肿
• 未引出病理反射征
• 肛门及外生殖器未查

实验室检查

• 尿常规：黄色清亮，蛋白(++)，颗粒管型(+)，糖(-)，红细胞(02)/HP, 白细胞(13)/HP
• 血常规：血红蛋白76g/L, 红细胞3.34×1012/L, 白细胞3.20×10°/L, 中性粒细胞62%，淋巴细胞38%
• 肝功能：谷丙转氨酶76U/L, 谷草转氨酶52U/L
• 狼疮全套：抗ANA抗体(+)，1：320；ds-DNA抗体阳性，抗双链DNA抗体(+)
• 肾功能：血清尿素7.3mmol/L, 血清肌酐156μmol/L, 血清尿酸385μmol/L
• 免疫：补体C31126μg/ml, C4180μg/ml, IgG1850mg/100ml, IgA202mg/100ml, IgM 104mg/100ml, IgG 1860mg/100ml
• 大便常规：稀，原虫(-)，潜血试验：阴性

西医诊断

• 系统性红斑狼疮
• 狼疮性肝炎
• 狼疮性肾炎

中医诊断

1. 初诊（1996年4月17日）

• 症状：畏寒发热，全身关节疼痛，精神不振，头晕目眩，耳鸣耳闭，疲乏无力，四肢欠温，口干喜热饮，食纳减少，右胁胀痛，腰酸膝软，大便时干时溏，尿少色白，月经数月未来，面色虚浮，面部及四肢可见暗红色斑疹及斑块，双手呈白色，双下肢轻度浮肿
• 舌象：舌体胖大，边有齿痕，舌苔灰腻
• 脉象：左弦细、右濡弱
• 辨证：肝肾两虚，毒热阻络

治疗方案