医案整理

基本信息

  • 患者姓名: 程某
  • 性别: 男
  • 年龄: 4岁9个月
  • 初诊日期: 2017年12月5日

主诉

患儿以“咳嗽伴喘息半月余”就诊。

现病史

  • 发病时间: 半月前
  • 主要症状: 阵发性咳嗽,有痰,但不会咳出,伴轻度喘息,鼻塞,流稠涕
  • 治疗经过: 住院治疗后咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等症状减轻,但肺部仍有啰音。院外继续口服药物治疗,疗效不显。

体征

  • 舌象: 淡红、苔白腻
  • 脉象: 沉涩
  • 查体:
    • 咽红
    • 双侧扁桃体Ι度肿大
    • 心音有力,律齐,未闻及病理性杂音
    • 双肺底及腋下可闻及固定性湿啰音

西医诊断

  • 诊断: 支气管肺炎(恢复期)

中医诊断

  • 诊断: 肺炎喘嗽
  • 证型: 痰瘀互阻

治疗方案

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