医案整理
基本信息
- 患者姓名：季某
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 职业：商场营业员
- 籍贯：邵东县
- 初诊日期：2009年5月16日
病情描述
1. 初诊情况
- 主诉：高热伴乏力8天
- 西医诊断：发热待查
- 治疗情况：经补液抗炎、降温、支持疗法、物理降温，同时配合中药白虎汤等中西医结合治疗，热退后次日定时即发
- 就诊原因：请会诊
2. 详细病史
- 发病时间：1周前
- 发病诱因：感冒发热，经速效感冒胶囊、复方新诺明、病毒唑等药物治疗不效
- 主要症状：
- 每逢上午10时高热达39.8℃
- 恶寒，数小时后汗出，热渐退
- 次日即时发热，如此反复
- 胸胁苦闷
- 头晕乏力
- 默默不欲饮食
- 心烦喜呕
- 口渴不多饮
- 自汗头痛
- 舌苔黄白相兼
- 脉弦浮而数
3. 辨证分析
- 辨证：少阳兼表证
- 病因：外感风寒，营卫不和，邪客太阳之表失治，正气日虚，寒邪内传入里，邪郁少阳，枢机不利