经行失寐医案

基本信息

• 就诊时间：2004.2.24
• 患者：郑某，42岁
• 主要症状：经前一周出现失寐，每晚仅睡2~3小时，伴乳房发胀，心情烦躁，大便秘结，下腹胀痛。
• 其他症状：月经周期经常延后一周，经量少色红有块。平时带多色黄，已放置节育环，纳呆。末次经期1月28日来潮。

检查结果

• 妇科检查：
  • 外阴(-)
  • 阴道通畅
  • 子宫颈轻炎
  • 宫体后位，大小正常，活动，质中，压痛
  • 两侧附件压痛

西医诊断

• ① 经期紧张综合征
• ② 慢性子宫颈炎
• ③ 慢性盆腔炎

中医诊断与治法

• 诊断：疏肝清热
• 方剂：加味逍遥散(《内科摘要》)加味
  • 丹皮10克
  • 炒栀子10克
  • 柴胡10克
  • 白芍10克
  • 当归6克
  • 白术10克
  • 茯苓10克
  • 薄荷（后入）4克
  • 酸枣仁30克
  • 夜交藤20克
  • 合欢皮12克
  • 远志10克
  • 菖蒲8克
  • 生甘草5克
  • 6剂

后续治疗

• 2004.2.27
  • 经水：今潮
  • 夜寐：已安，能睡7~8小时
  • 大便：稍结
  • 舌脉：如上
  • 中药：守上方加菝葜15克、决明子12克，7剂

按语

• 患者经前一周出现失寐，伴乳房发胀、烦躁、便秘、下腹胀痛等症状，结合妇科检查结果，诊断为经期紧张综合征、慢性子宫颈炎及慢性盆腔炎。治疗以疏肝清热为主，加味逍遥散加味，调和肝脾，清热安神。经治疗后，患者夜寐改善，但仍需继续调理。