中医医案

基本信息

• 患者：男，63岁
• 主诉：阵发性心慌20余年，加重伴胸闷半天
• 入院时间：未具体说明
• 就诊医院：山东中医药大学附属医院心内科

既往史

• 阵发性心房纤颤：病史1年余
• 房性早搏：病史20年余
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病：病史10年
• 高血压：病史9年余，最高达160/90mmHg，平素服用安内真、雅施达
• 糖尿病：病史4年余，平素服用二甲双胍，血糖控制6.6mmol/l
• 血脂异常：病史8年余
• 其他：食后腹胀，嗝气、反酸、烧心，咳嗽有痰，痰灰白易咯

现病史

• 主诉：心慌加重伴胸闷半天
• 症状：心慌加重，胸闷，乏力，汗出，无胸痛，无头晕头痛
• 既往治疗：口服倍他乐克后不能缓解

体征

• 舌象：舌暗淡，苔薄白
• 脉象：脉弦滑
• 其他：食后腹胀，嗝气、反酸、烧心，咳嗽有痰，痰灰白易咯

辅助检查

• 血常规：平均RBC血红蛋白量25.7pg，平均RBC血红蛋白浓度312g/L，红细胞分布宽度CV14.6%，血小板平均体积11.9fL
• 生化检查：总蛋白62.4g/L，白蛋白36.9g/L，甘油三脂2.39mmol/L，高密度脂蛋白0.69mmol/L，载脂蛋白A10.99g/L，游离前列腺抗原1.02ng/mL，铁蛋白2.44ng/mL
• 心电图：心房纤颤，房性早搏
• 心脏彩超：升主动脉增宽，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，左室充盈异常
• 颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚，右侧颈动脉斑块形成
• 腹部彩超：中度脂肪肝
• 动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，间歇性ST-T改变
• 动态血压：全天收缩压负荷增高，夜间舒张压负荷增高，血压分布呈非杓型
• 其他：急诊电解质、BNP前体检测、凝血四项、尿常规检查加沉渣、早期肾功-尿未见明显异常

按语

• 总结：患者长期患有心房纤颤、房性早搏等心脏疾病，伴有高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病史。本次就诊主要症状为心慌加重伴胸闷，结合舌脉及辅助检查结果，考虑患者心脾两虚，气滞血瘀，建议采用益气养心、活血化瘀的治疗方法。