医案整理

基本信息

• 患者姓名：宋某
• 性别：男
• 年龄：1岁
• 初诊日期：1966年4月7日

主诉与病史

• 口内疼痛：半月余
• 身体状况：较弱
• 原有疾病：腹泻，为澹黄色稀便，2~3次/日
• 现症：小便短赤

体征与检查

• 体温：38.2℃
• 精神状态：好
• 口腔：有散在脓疱疹
• 舌象：质红，少苔
• 脉象：细数

诊断

• 西医诊断：疱疹性口腔炎，消化不良
• 中医诊断：脾虚泄泻为本，心脾蕴热为标。本虚标实，急则治标

治疗方案