医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 职业：农民
- 就诊时间：2004年5月10日
- 主诉：皮肤、巩膜发黄，小便黄，右胁肋隐痛半月余
现病史
- 发病时间：半月前
- 主要症状：皮肤、巩膜发黄，小便黄，右胁肋隐痛，伴头昏、纳差、厌油
- 既往治疗：在当地医院诊断为“结石性胆囊炎”，予“消炎利胆片、金钱草冲剂”等治疗10天，病情无好转
- 检查结果：
- B超：肝损害声像图
- 肝功能：TBIL 86μmol/L、DBIL 32μmol/L、TP 72g/L、ALB 40g/L、A/G 1.25、ALT 210U/L、AST 579 U/L、GGT163 U/L、ALP174 U/L
- 肝炎病毒血清标志物：HBsAg(-)、抗HBs(+)、HBeAg(-)、抗HBe(-)、抗HBc(-), 抗HAV、抗HCV、抗HDV、抗HEV均(-)
现在症
- 主要症状：右胁肋隐痛，伴头昏耳鸣，纳差厌油，体倦乏力，小便黄如浓茶，大便溏，2~3次/日
- 体征：精神差，全身皮肤、巩膜中度黄染如橘色，无肝掌及蜘蛛痣，肝脾未扪及，肝区轻微叩痛
- 舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑
既往史
- 饮酒史：12年，每天饮酒量约60g
西医诊断
- 诊断：酒精性肝炎
中医诊断
- 诊断：黄疸（酒疸）
辨证
- 辨证：湿热酒毒蕴结