中医医案
基本信息
- 患者姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 职业：已婚
- 籍贯：湖南省沅陵县
- 就诊日期：1974年9月7日
主诉
反复发作腹痛、腹泻4月余。
既往史
- 患慢性胃炎10余年
- 否认肝炎、结核等传染病史
查体
- 体温：36.5℃
- 心率：86次/分
- 血压：102/67mmHg
- 呼吸：22次/分
- 发育：正常
- 营养：中等，形体消瘦
- 面色：苍白
- 神志：清楚
- 精神：较差
- 皮肤弹性：一般
- 腹部：平软，剑突下及左下腹有轻压痛
- 舌象：灰厚、根部稍腻，舌质淡红
- 脉象：濡弱
实验室检查
- 血常规：血红蛋白82g/L, 红细胞3.04×1012/L, 白细胞10.42×10°/L, 中性粒细胞76%，淋巴细胞22%，大单核细胞2%
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(-)
- 大便常规：黏液便，黏液(++)，白细胞(+)，脓球(+)
西医诊断
- 慢性细菌性痢疾
- 营养不良性贫血
中医诊断
初诊（1974年9月7日）
- 症状：腹痛腹泻，大便时干时稀，呈黏液状和（或）脓血便，里急后重，头晕，疲乏无力，腹痛喜按，食纳较差，小便清长，形体消瘦，面色苍白，四肢欠温
- 舌象：灰厚、根部稍腻，舌质淡红
- 脉象：濡弱
- 辨证：脾胃虚弱，湿食积滞