中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：汪某
• 性别：男
• 年龄：16岁
• 职业：学生
• 初诊日期：2013年5月18日

主诉与病史

• 主诉：面睑、双下肢水肿5天，恶心欲吐2天。
• 病史：
  • 5天前出现尿色深黄如澹血水，伴乏力肢软。
  • 就诊于贵州省人民医院，查尿常规示：PRO(++), BLD(+++), RBC3395个/μL, WBC286个/μL。
  • 尿蛋白定量2229.3mg/24h。
  • 血清抗“O”: 587.6 LU/mL。
  • ESR: 32 mm/h。
  • 结核菌素试验（一）。
  • 肾功能：BUN20.7 mmol/L, Scr 128μmol/L。
  • 免疫全套示：补体C30.67 g/L。
  • 血常规：WBC6.5×10°/L, N62%, L23.1%, M15.4%, Hb135 g/L, RBC4.26×1012/L, PLT 102×10°/L。
  • 肝功能：ALT56.33 U/L, AST 56.41 U/L。
  • 乙肝系列(-), EB(一)，免疫球蛋白正常。
  • 腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常，双肾皮质回声增强，皮质厚约10.8mm, 双肾大小形态正常。
  • 尿红细胞位相示：肾小球源性血尿。
  • 诊断为“急性肾小球肾炎”。
  • 予静滴青霉素，口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、潘生丁、宝肾康等，患者病情无缓解。
  • 2天前出现恶心、呕吐，急查肾功能示：BUN18.31mmol/L, Scr470.80μmol/L。
  • 诊断为急性肾衰竭。
  • 建议其透析治疗，患者家属拒绝接受透析遂转诊于贵阳中医学院第一附属医院。

初诊

• 刻诊：
  • 乏力肢软，神疲倦怠，面色白，恶心欲吐，纳差食少，尿色深黄，24h尿量约1200mL。
  • 面睑、双下肢不肿，大便溏。
  • 舌澹紫苔白厚腻满布，脉细滑。
• 中医诊断：水肿（寒湿困脾）。
• 西医诊断：急性肾衰竭。
• 辨证论治：
  • 考虑患者外感寒湿之邪，湿浊留恋损伤下部脉络而致尿血。
  • 脾为湿土，外感湿邪往往内应于脾而致脾被湿困，健运失职加重湿浊则纳呆食少。
  • 浊气上泛故恶心呕吐，脾主四肢肌肉，脾被湿困则乏力倦怠。
  • 治疗当以健脾除湿，凉血止血为法，方选三仁汤化裁。

治疗方案