马某医案

基本信息

• 患者姓名：马某
• 性别：女
• 年龄：75岁
• 职业：新疆巴州工商局退休干部
• 就诊日期：2009年7月24日

病史

• 主要症状：咳嗽、气喘10年，发热、咳嗽、气喘及神志昏蒙5天
• 诊断：
  1. 慢性支气管炎急性发作、肺气肿、肺心病、Ⅱ型呼衰
  2. 右股骨颈粉碎性骨折内固定术后
  3. 胸腰椎骨折
  4. Ⅱ型糖尿病

既往史

• 住院史：曾因骨折及行右股骨颈粉碎性骨折内固定术住于巴州某部队医院。后因乏力、纳差、嗜睡，5月25日住入巴州某州级医院，因27日起持续高热、意识障碍进行性加重，6月2日急转某省级医院，诊断同上，经治17天好转，于6月19日出院。出院后5天，又出现发热，咳喘，胸闷，呈进行性加重，以上述诊断急返某省级医院住院治疗。

现症

• 症状：神志昏蒙，乏力嗜睡，循衣摸床，两手乱动，气息迫促，不离输氧，面色微红，时醒呼烦，口干舌燥，噩梦纷纭，偶现惊恐，胸闷心悸，阵发咳嗽，痰黄欠利，发热不退，体温37.8℃~38.8℃，舌质鲜红，苔黄呈少许点状分布乏津，脉细滑促数。
• 体征：急性病容，表情痛苦，强迫体位。体温38.8℃，呼吸20次/分，脉搏92~110次/分。桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。胸部（双肺）CT检查：①肺气肿，两下肺感染；②双侧胸腔积液。补充诊断：肺性脑病。

辨治

• 诊断：外感风热，热痰壅肺，上蒙心窍

治疗方案