谢某医案
基本信息
- 患者姓名：谢某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 职业：教授
- 就诊日期：1992年7月21日
既往史
- 十二指肠球部溃疡及慢性胃炎（32年前）
- 胃大部分切除手术（20年前）
- 冠心病（近5年，病情尚不严重）
主诉及病史
- 主诉：左下腹疼痛，尿急，干呕作呃
- 病史：7月13日，左下腹疼痛甚剧，尿急，点滴不畅。7月20日，干呕作呃，诊断为“肾绞痛”。1周后，腹痛缓解，小便仍黄短，呃逆未止。用西药消炎治疗，溺黄减退，呃逆未止，用中药连苏饮合温胆汤加减两剂，呃逆反频，昼夜不止，寝食皆废。
诊断
- 西医诊断：泌尿系统感染
- 中医诊断：胃痉挛呃逆（虚风上扰）
体征
- 形神俱惫
- 言语声低
- 面黄带青
- 呃声不扬，似有热气上冲
- 头晕昏重如厥，不能起坐
- 咽喉干燥，饮水不解
- 小便微黄
- 大便干结
- 舌质正红，苔薄黄而干
- 脉大数而劲，左坚似革
辨证分析
- 辨证：阴虚阳化，内风上冒，犯胃乘巅
- 病因：胃气失降上逆，内风上扰