医案整理
基本信息
- 患者姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：2岁4个月
- 初诊日期：2005年3月21日
主诉
左颈淋巴结肿大伴发热4天。
现病史
- 3月17日出现左颈部触痛，肤色正常，继之下午发热。
- 3月18日发热持续，就诊于市妇幼保健院，诊断为咽炎、左颈淋巴结炎，予病毒唑、阿奇霉素静滴，布洛芬退热，热暂退后复升。
- 3月19日晚出现全身肌肤发红伴瘙痒，高热时明显。
- 3月20日在湖南省人民医院就诊，疑川崎病？药物过敏？建议住院但拒绝，今来我院门诊并收入院，现暂无发热，神疲眼赤，唇干红，全身皮疹，纳呆，二便可。
体格检查
- 体温：37.4℃
- 脉搏：136次/分
- 呼吸：26次/分
- 体重：16kg
- 发育营养：可
- 全身散在多形性红斑样皮疹，以颜面躯干为多
- 左颈部：可及2个蚕豆大小淋巴结，轻压痛
- 双眼结膜：充血明显
- 唇：红干裂
- 口腔黏膜：光滑，杨梅舌
- 咽：充血明显
- 双侧扁桃体：I°肿大
- 心率：136次/分，律齐，心音有力
- 双肺：呼吸音清
- 腹：平软，肝脾未及
- 双手掌：微肿胀、潮红
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 脉：数
欧老查房意见
- 男孩，2岁4个月
- 左颈淋巴结肿大伴发热4天
- 查体：全身皮肤多形性皮疹，浅表淋巴结肿大，双眼结膜充血明显，唇红干裂，杨梅舌，咽充血明显，双侧扁桃体I°肿大，双手掌微肿胀、潮红
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 脉：数
- 中医诊断：温病
- 辨证：气营两燔