中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：曾某
- 性别：男
- 年龄：5岁
- 初次查房日期：2005年11月8日
主诉
- 全身浮肿反复发作8月余，咳嗽2天。
现病史
- 患儿今年2月中旬无明显诱因出现全身浮肿，小便短少，次日在附近诊所就诊，诊断为“急性肾炎”，治疗4天浮肿消退，家长未予继续治疗。
- 4月上旬患儿颜面、双下肢浮肿又现，即往宁乡县人民医院就诊，经多项检查诊断为“肾病综合征（肾炎型）”，予泼尼松30mg/d口服，住院1周，浮肿消退出院，出院后一直在附近诊所服中药治疗，泼尼松服用4周后逐渐减量，尿蛋白持续3
4+，白细胞410个/HP之间波动，泼尼松于10月中旬自行停服。 - 近1月来浮肿加剧，尿量明显减少，于10月29日至11月8日在湖南省儿童医院就诊，住院期间查尿常规：尿蛋白3+，隐血2+,红细胞10个/HP。尿素氮8.14~21.94mmoL/L,总蛋白39.9g/L,白蛋白18.6g/L,胆固醇7.41mmoL/L。B超：双肾肾实质病变。胸片：右侧胸腔积液。24小时尿蛋白定量2280mg/24h,确诊为“肾病综合征（肾炎型)”，予泼尼松35mg/d,口服及利尿、护肾、抗凝等治疗，病情无缓解，浮肿日渐加重，2天前出现咳嗽，喉中有痰，来我院门诊并收入院。
查体
- 体温：38.2°C
- 脉搏：132次/分
- 呼吸：30次/分
- 血压：125/80mmHg
- 体重：23.5kg
- 库欣面容，全身高度浮肿，按之凹陷。
- 咽充血，双侧扁桃体I°肿大
- 心率：132次/分，律齐，心音稍低钝，未闻杂音
- 双肺呼吸音粗
- 腹部膨隆，腹围67cm,腹壁静脉曲张，有腹水征
- 肠鸣音活跃，双下肢高度凹陷性水肿，阴囊水肿透亮
- 舌质红，苔白腻，脉数
欧老查房意见
- 男孩，5岁
- 以反复全身浮肿为主症，伴咳嗽2天
- 血压增高，全身高度水肿，咽红
- 实验室检查示：大量蛋白尿并血尿，高胆固醇血症，低蛋白血症
- 舌质红，苔白腻，脉数
中医诊断
- 水肿
辨证
- 水湿困脾，风热犯肺