肱骨外科颈及肱骨干粉碎性骨折医案

基本信息

• 患者姓名：文明兰
• 性别：女
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2006年7月12日

初诊情况

1. 主诉

右肩部跌伤肿痛，活动不能1小时。

2. 现病史

患者于1小时前平地滑倒，右手掌撑地致伤，伤后即感右肩部疼痛，活动受限，随即来门诊就诊。经拍片示：右肱骨外科颈粉碎性骨折。

3. 体征

• 右肩关节明显肿胀，压痛
• 右肩关节空虚感
• 右肩关节功能障碍

4. 辅助检查

X线：右肱骨外科颈及肱骨干中上段粉碎性骨折

5. 诊断

右肱骨外科颈及肱骨干中上段粉碎性骨折（气滞血瘀）

6. 病因病机

患者因突遭跌打损伤，致骨断筋伤，气滞血瘀则痛，骨失去支架则活动受限。病因为跌伤，病位于右肩部，病机为气滞血瘀，病势急，属实证。

7. 治法

活血化瘀，利水消肿

8. 方药

• 消肿定痛方（自拟验方）
  • 桃仁10g
  • 红花5g
  • 桑枝6g
  • 当归10g
  • 赤白芍各15g
  • 川芎6g
  • 大白10g
  • 车前草10g
  • 薏苡仁20g
  • 汉防己15g
  • 制乳没各10g
  • 生地15g
  • 田七3g
  • 陈皮10g
• 用法：5剂，水煎服，1日1剂

复诊情况

1. 复诊日期

2006年7月17日

2. 病情变化

• 右肩部肿痛见减，尤以疼痛缓解明显
• 今调整夹板，拍片见骨折复位尚满意
• 纳尚可，口干苦，二便平
• 体查：右肩部肿胀消退明显，但其皮下瘀紫明显

3. 诊断

右肱骨外科颈及肱骨干中上段粉碎性骨折（气滞血瘀）

4. 治法

活血化瘀，利水消肿

5. 方药

• 消肿定痛方（自拟验方）
  • 当归10g
  • 川断15g
  • 白芍15g
  • 碎补10g
  • 川芎6g
  • 地鳖虫10g
  • 云茯苓15g
  • 西党参15g
  • 白术10g
  • 田七3g
  • 陈皮10g
  • 焦杜仲15g
• 用法：10剂，水煎服，日1剂，分2服

三诊情况

1. 三诊日期

2006年7月23日

2. 病情变化

• 右肩部肿痛大减，右肩自主锻炼已能抬高超过90°，前屈后伸活动也灵活
• 纳可，二便平，口干不苦
• 体查：右肩部肿胀已消失，右肩周围瘀紫大多变黄，右肩活动受限

3. 诊断

右肱骨外科颈及肱骨干中上段粉碎性骨折（气滞血瘀）

4. 治法

活血接骨

5. 方药

• 活血接骨方（自拟验方）
  • 当归10g
  • 川断15g
  • 白芍15g
  • 碎补10g
  • 川芎6g
  • 地鳖虫10g
  • 云茯苓15g
  • 西党参15g
  • 白术10g
  • 田七3g
  • 陈皮10g
  • 焦杜仲15g
• 用法：10剂，水煎服，日1剂，分2服

四诊情况

1. 四诊日期

2006年8月4日

2. 病情变化

• 右肩部肿痛已基本消失，活动已较灵活
• 纳可，二便平，口不干苦
• 今日拍片见骨折复位满意，且有少量骨痂生长

3. 诊断

右肱骨外科颈及肱骨干中上段粉碎性骨折（气滞血瘀）

4. 治法

活血接骨

5. 方药

• 活血接骨方（自拟验方）
  • 当归10g
  • 川断15g
  • 白芍15g
  • 碎补10g
  • 川芎6g
  • 地鳖虫10g
  • 云茯苓15g
  • 西党参15g
  • 白术10g
  • 田七3g
  • 陈皮10g
  • 焦杜仲15g
• 用法：15剂，水煎服，日1剂，分2服

6. 复查情况

• 夹板再固定1周后解除
• 体查：右肩部肿痛已消失，压痛不明显
• 舌澹，苔薄白，脉弦细

7. 按语

许鸿照治疗近肩关节的骨折，多主张尽早整复夹板固定，固定后不失时宜地进行肩关节功能锻炼。如此可通过软组织的约束力来调整骨折碎片的自然复位,并对肩关节功能恢复有利,这种方法常称其“甩手疗法”。损伤后肿胀一为血肿，二为水肿，故“伤从血论”，仅为治伤之一面，由于瘀肿于先，水郁结于后,导致水阻,这是治伤中同样不可忽略的另一面。《金匮要略·水气篇》曰：“血不利则为水”，“瘀血不行，久则败坏为黑水”，故而利水与散瘀并重，方切合病情,免生水饮聚久化痰之后患。而消肿定痛汤就是利水与散瘀并重之方药。治疗骨折处方用药，一定要注重早期实证为主，中后期实证中有虚象，故应更方用药。