医案整理
基本信息
- 患者姓名：张××
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 职业：退休工人
- 门诊号：738
主诉
遍身出现散在大面积紫癜3天。
现病史
- 患者素有磺胺类、解热止痛类等多种药物过敏史。
- 1979年12月24日，因患头晕、恶心、呕吐，于市×医院就诊。
- 检查结果：体温正常，心肺(-)，肝脾未触及，腹部柔软，血压120/80毫米汞柱。
- 治疗情况：给鲁米那0.1克肌注，维生素B20毫克，食母生1.0为一次量口服。用药后即感全身发痒，继而遍身出现散在性红色斑，以四肢尤甚。
- 医者处理：给非那更12.5毫克，苯海拉明25毫克，分别肌注后，反应更加严重，改为中药治疗，效果不佳，并逐日加重，不能起床。
- 就诊情况：家属用平车拉来我院诊治。
症状
- 全身散在性出血性紫癜，突出皮肤，伴有水泡，以四肢及臀部为甚，皮色紫暗，大小不等，形状不一，最大为22.7×5.5厘米，最小为2.5×2厘米。
- 伴随症状：心烦，腹胀。
- 体征：体温正常，心肺(-)，肝脾未触及，腹部叩击鼓音，大便正常，小便黄。
- 舌象：舌苔黄，舌质红暗。
- 脉象：脉细微数。
中医辨证
- 辨证：热毒内陷，血热发斑。
西医诊断
- 诊断：重症多种药物过敏性紫癜。