杨某水肿医案

基本信息

• 患者：杨某，男，13岁
• 就诊日期：2005年12月17日
• 主诉：蛋白尿、浮肿7天

初诊

1. 病史

• 既往史：3岁时患肾病综合征，经治疗已愈，3年未发。1周前出现打喷嚏、流涕、尿量多（每天1500ml)、双眼睑浮肿，查尿蛋白（十十+）。
• 治疗情况：予抗感染治疗5天，尿检未正常。昨口服强的松15mg,日1次，仍流涕，浮肿同前。

2. 体征

• 血压：105/80mmHg
• 体重：42kg
• 精神状态：反应可
• 呼吸：平
• 双眼睑浮肿：(+)
• 双扁桃体：I°肿大
• 脚踝处：轻度凹陷性水肿
• 心肺：无异常

3. 舌象

• 舌质：澹胖
• 舌苔：薄白根腻
• 脉象：沉缓

4. 辅助检查

• 尿常规：RBC45/HP, WBC 9/HP, PRO(++), 黏液丝（十+）
• 血常规：WBC7.8g/L, LYM 3.3g/L, GRAN 4.3g/L, HB 105g/L, PLT 355g/L
• 肝肾功能：ALT 17U/L, TP 64g/L, ALB 36g/L, CHOL 5.65mmol/L, BUN4.1mmol/L

5. 诊断

• 诊断：阴水
• 证型：脾肾阳虚，风袭水盛

6. 治疗方案

• 方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五皮散、五苓散加味
• 药物：
  • 炙麻黄10g
  • 连翘15g
  • 生姜皮5g
  • 桑白皮10g
  • 橘皮10g
  • 大腹皮10g
  • 猪苓15g
  • 泽泻10g
  • 桂枝6g
  • 白术10g
  • 防己15g
  • 牛蒡子15g
  • 黄芪30g
  • 茯苓皮20g
• 用法：7剂，每日1剂，水煎温服
• 注意事项：停“强的松”，注意饮食调养

二诊

1. 服药后反应

• 尿量：较前增加1倍，约日3000ml
• 症状：无汗，纳好，大便调，口不干，无涕，无乏力

2. 体征

• 体重：39.5kg
• 眼睑及全身浮肿：（一）
• 咽部：不红
• 心肺：听诊无异常

3. 辅助检查

• 血常规：WBC6.4g/L, LYM 3.5g/L, GRAN 2.8g/L, HB 116g/L, PLT 394g/L
• 肝肾功能：ALT 19U/L, TP 75g/L, ALB 43g/L, CHOL 6.07mmol/L

4. 诊断

• 诊断：阴水
• 证型：脾肾阳虚，风袭水盛

5. 治疗方案

• 方剂：双六味地黄汤加味
• 药物：
  • 生地黄15g
  • 山茱萸肉8g
  • 山药15g
  • 茯苓20g
  • 牡丹皮10g
  • 菊花10g
  • 知母8g
  • 枸杞子10g
  • 泽泻10g
  • 黄柏8g
  • 滑石20g
  • 生甘草10g
  • 生黄芪30g
  • 淫羊藿8g
  • 猪苓20g
  • 蝉蜕20g
  • 橘皮10g
  • 白术10g
• 用法：15剂，日服1剂，分3次口服

三诊

1. 服药后反应

• 症状：咽痛，无涕，无发热，大便干，日1次

2. 体征

• 咽部：红
• 心肺：听诊无异常

3. 辅助检查

• 尿常规：RBC0/HP, WBC9/HP, PRO- 黏液丝少许

4. 诊断

• 诊断：阴水
• 证型：脾肾阳虚，风袭水盛

5. 治疗方案

• 方剂：双六味地黄汤加味
• 药物：生首乌30g
• 用法：15剂，日服1剂，分3次口服

按语

• 总结：此为肾病复发案。久病水肿(7年)，虽病缓解3年，但脾肾阳气亏虚之本仍存;其面色黧黑、舌澹、舌体胖可证。此次因感冒而复发,虽经治疗,仍鼻塞流涕、头面肿甚,乃风邪客于肺卫,阻于肌表,肺失宣肃所致。加之脾虚失运,水湿内停；肾亏开阖封藏失司，主水无权，故全身尽肿，尿浊，纳差，化验见蛋白尿，血浆白蛋白下降，胆固醇升高，舌澹胖，苔白腻。其表邪虽在，然正气虚衰，卫阳又为邪遏，不能鼓动脉气，水气内盛，故脉不见浮反显沉缓。此本虚标实之证，病及肺脾肾，当解表宣肺，大剂行水急治其标，佐以扶正。是故以五皮散、五苓散加味治之。二诊诸症悉解，且血浆白蛋白升至正常，尿Pro(—)。虑及前方大剂利水有伤阴化热之势，而水湿未尽，故及时调整治疗方案，改用双六味地黄汤加味以益肾健脾，清热利湿。三诊患儿病情未再出现反复，因此继以原方巩固治疗。
• 注意事项：一般而言，无论阳水、阴水，虽病机属性不同，然在外邪引发、水湿内盛之时，均以邪实为病机的主要方面，故祛邪乃当务之急。一者，外邪速去，不致化热入里,与水湿相结而成湿热胶固之势,使水肿难退。二者,小儿脏腑娇嫩,形气未充,外邪水湿久留,易伤正气;脏腑虚损,不利水肿消除,却可使病程迁延或变证随起。三者,水肿之复发,多由外感时邪而起。因此,积极采取“开鬼门，洁净府”之疏风宣肺，利水消肿的方法，多能获效。
• 总结：总之，彻底、持久祛邪，对小儿水肿治疗意义重大，本案即用此法之典型。值得注意的是，在大量祛邪利水药中加大剂补气之黄芪。其意显在该药既能助表中之气,以增利水行水之功;又能顾护其本虚之体,制约麻、桂等发汗之品,以免耗气伤津。二诊表邪水湿既解,虽重在培补脾肾以治本,然仍不忘清热利湿，益气疏风，以除余邪。