医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 就诊日期：2017年12月5日
- 主诉：尿泡沫增多伴浮肿4年，加重1月
既往史
- 无肝炎、结核等传染病病史
- 无高血压、冠心病、糖尿病病史
- 2011年右侧膝关节半月板撕裂，手术治疗后无活动受限
现病史
- 4年前不明原因出现尿中泡沫增多，伴有下肢水肿，就诊于当地医院，诊断为慢性肾炎
- 2015年4月就诊于西安某医院，经肾脏病理诊断为“淀粉样变性肾病”，并骨穿除外多发性骨髓瘤
- 给予服用马法兰10mg，qd;地塞米松40mg，qd。3个月后因尿蛋白量无改善，白细胞下降至1.8×10⁹/L而停药
- 后给予服用氯沙坦钾100mg，qd;百令胶囊5片，bid
- 2017年12月5日因尿泡沫增多，水肿加重来我科转求中医治疗
体征
- 体温：36.5℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：25次/分
- 血压：110/75mmHg
- 双眼睑浮肿
- 腹部膨隆
- 肝脾触诊不满意
- 双肾区叩击痛(+)
- 腹水征(+)
- 双下肢高度浮肿
- 刻下症：气短乏力，眼睑及下肢水肿，尿多浊沫，心烦急躁，两胁作胀，脘痞腹胀，腰部胀痛，肢体困重，口中粘腻，大便粘滞不畅，时有初硬后溏
实验室检查
- 血红蛋白：95g/L
- 红细胞：3.05×10¹²/L
- 白细胞：3.2×10⁹/L
- 血小板：156×10⁹/L
- 血肌酐：100.0μmol/L
- eGFＲ－EPI：54.21ml·min－1·1.73m－2
- 血尿素氮：6.7mmol/L
- 血清白蛋白：25.4g/L
- 血清总蛋白：52.7g/L
- 24h尿蛋白定量：5.29g（尿量1.30L）
- 肾脏病理诊断：符合肾淀粉样变性病
西医诊断
- 肾淀粉样变性病
- CKD3期
中医辨证
- 辨证：脾肾气虚，痰、瘀与水热互结，兼有肝气郁滞