耿某医案

基本信息

• 患者姓名：耿某
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 初诊日期：2013年9月4日

主诉与现病史

• 主诉：尿常规异常14年，血肌酐异常5年余。
• 现病史：
  • 2001年因尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+)，无上呼吸道及皮肤感染病史，不伴有颜面及双下肢浮肿，于我院就诊，诊为慢性肾炎，予泼尼松30mg, 每日1次，口服半年后尿蛋白转阴。此后多次复查尿蛋白皆阴性，遂停药。
  • 2004年尿中再次发现尿蛋白，伴尿中泡沫增多，开始服中药治疗，尿蛋白波动在(-)~(3+)。
  • 2010年常规检查时发现血肌酐高于正常值，近日查血Cr:130μmol/L, BUN异常（具体数值不详），双肾彩超提示：慢性肾实质损害，为中西医结合系统治疗，慕名就诊。
  • 现症：双下肢浮肿，乏力，腰酸痛，纳可，大便日1~2次，夜尿2次。舌暗红，苔薄黄，脉弦。BP:130/80mmHg。

实验室检查

• 2013年8月31日：
  • 血Cr: 130μmol/L
  • BUN: 7.24mmol/L
  • UA: 526μmol/L
  • Hb: 174g/L
  • 尿常规：PRO:(3+)
• 2014年4月16日：
  • 血Cr: 121μmol/L
  • BUN: 6.69mmol/L
  • UA: 342μmol/L
  • Hb: 176g/L
  • 尿常规：PRO:(2+), BLD:(1+)
• 2014年7月23日：
  • 血Cr: 128μmol/L
  • BUN: 7.31mmol/L
  • UA: 564μmol/L
  • 尿常规：PRO:(3+)
• 2014年11月26日：
  • 血Cr: 121μmol/L
  • BUN: 8.75mmol/L
  • UA: 453μmol/L
  • 尿常规：PRO:(3+)

中医诊断

• 中医诊断：肾衰病；腰痛
• 证候诊断：肾虚血瘀，湿浊内蕴

西医诊断

• 西医诊断：慢性肾衰竭

治疗方案