中医医案整理
患者信息
- 姓名：某
- 性别：男
- 年龄：84岁
- 主诉：右上腹腹痛20天，加重伴发热2小时
- 入院时间：2016年3月15日
- 诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎
病历摘要
- 既往病史：冠心病、支气管扩张，年轻时左肺切除
- 现病史：20天前无明显诱因出现右上腹疼痛，2小时前出现恶寒发热，体温最高38.2℃，右上腹疼痛较前加重
- 实验室检查：
- WBC：12.78×10°/L, N：87.4%
- RBC：3.84×1012/L
- TBA：19.2μmol/L
- CG：11.89mg/L
- ALT：54.6U/L
- GCT：980U/L
- 影像学检查：
- 腹部超声：胆囊大小6.7cm×2.9cm, 壁厚毛糙，内可见多个回声团，最大直径2.0cm, 后方伴声影，胆总管1.2cm, 胆囊内可见少量絮状回声
- 腹部CT平扫：胆管及胆囊结石，胆囊壁增厚
- 诊断：胆总管结石、胆囊结石伴急性胆囊炎，梗阻性黄疸