类风湿性关节炎
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：23岁
- 职业：农民
初诊信息
- 日期：1998年6月4日
- 主诉：双膝及两踝关节红肿热痛30多天
- 现病史：两手亦肿痛，时有发热、口干、不思饮食，尿深黄，尿道灼热，大便秘结，曾用过消炎药和治疗风湿药不见效
- 症状及体格检查：
- 体温：37.5℃
- 脉搏：96次/min
- 脉象：滑数
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 两下肢不能直立，步履艰难
- 双膝关节肿胀，踝部微红，扪之热，压痛明显
- 两手之间关节略呈梭形肿胀，握拳受限
- 心肺未见明显异常
- 理化检查：
- 白细胞：11.8×10°/L
- 中性粒细胞：0.69
- 血沉：35mm/h
- 抗链“O”：600U
- 类风湿因子实验：(+)
- 影像学检查：
- X线片所见：左手指间关节变窄，且显梭形肿胀，骨质普遍疏松
- 诊断：类风湿性关节炎（湿热痹）
- 治则治法：清利湿热，疏风活络
- 内服方药：
- 薏苡仁30g（包煎）
- 苍术20g
- 土茯苓20g
- 秦艽15g
- 川牛膝15g
- 忍冬藤25g
- 黄柏15g
- 豨莶草15g
- 泽泻15g
- 防已15g
- 泽兰15g
- 紫丹参15g
- 蚕沙15g
- 大黄15g（后下）
- 7剂水煎，1剂日2次，口服
二诊信息
- 日期：1998年6月11日
- 患者自述：双膝肿胀略消，疼痛略减，两腿仍不能直立，走路困难，不思饮食
- 诊查：
- 脉滑数
- 舌质红，苔薄黄稍腻
- 两手指间关节仍然梭形肿胀，但屈伸活动稍有改善
- 双膝关节屈伸肿胀渐消，不红，双踝关节肿胀不减，但已经不红，灼热稍减
- 方药调整：在前方基础上加细生地、苦参、虎杖、麦芽，嘱服一周
三诊信息
- 日期：1998年6月18日
- 患者自述：四肢关节疼痛减轻，肿胀消退，可扶拐走路，但支撑力差，饮食略增，小便无灼热感，大便正常