李某眩晕（颈椎病）医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：52岁
• 职业：银行精算师
• 居住地：上海市多层住宅小区

初诊信息

• 初诊日期：2008年3月19日（农历二月十二，春分前1天）
• 主诉：目眩头晕及颈痛3个月，加重1周
• 现病史：
  • 患者有多年伏案工作史，今年年初起阵发性头晕发作，经常性颈项部板滞、疼痛。
  • 有时头颈转动或偏向一侧时眩晕加重，伴有冷汗及恶心症状。
  • 外院以眩晕、颈椎病诊治，予西比灵、丹参等中西医药物治疗，症状稍有好转，但多次反复。
  • 近1周又有明显的头晕及颈痛，接受推拿专科诊治的建议来本科就诊。
• 体检：
  • 血压：130/85mmHg
  • 神清，无贫血貌
  • 心肺(-)，肝脾肋下未及
  • 舌黯红，苔薄白，脉细弦
• 专科检查：
  • 颈椎生理弧度平直，两侧颈项部肌张力明显增高，C34颈椎右棘旁压痛(++)而无肩及上肢痛
  • 前屈20°，后伸10°，左右侧屈10°，左右旋转10°
  • 旋颈试验(+)，叩顶试验(-)，颈椎挤压试验(-)，臂丛神经牵拉试验(-)
  • 上肢腱反射(++)，Hoffmann(-)
• X线检查：
  • X线平片提示：颈椎生理弧度变直(C34节段略后突)，钩椎及椎体边缘增生，C3/4、C4/5、C5/6椎间隙变窄；符合颈椎病表现
• 头颅CT片：未见异常改变
• TCD检查：提示基底动脉痉挛
• 中医诊断：眩晕（肝肾不足、气滞血瘀）
• 西医诊断：颈椎病（椎动脉型）

辨证论治

• 病机分析：
  • 患者年逾五旬，肝肾始衰不足，长期伏案劳累，内伤积损，气血生化乏源，元气亏虚；气为血帅，气虚推动无力，血行停滞，瘀滞脉中，气血不能上通下达，上不荣脑髓，下不荣筋骨，故见眩晕、颈痛。
  • 患者每每眩晕发作与头颈位置改变相关，当转颈或头颈偏向一侧，瘀滞者使脉道变窄，气滞血瘀加重，故头颈转侧则眩晕为甚。
• 舌脉：
  • 舌黯红，苔薄白，脉细弦
• 治疗原则：
  • 患者有颈椎病史，眩晕及颈痛病情虚实夹杂，标实本虚。近日眩晕颈痛加重，故急者治其标，治疗颈椎病为主。
• 推拿治法：
  • 松解：颈部后伸肌群，沿颈椎两侧施以一指禅推法、按揉法及拿法15分钟
  • 调整：颈椎小关节紊乱，坐位或仰卧位，后枕和下颌为支点，持续机械牵引及拔伸手法
  • 通络：疏通头面气血经络，前额、头顶、颞侧、后枕、颈项，沿印堂、头维、太阳、百会、风池等穴施以一指禅推法、按揉法及拿法10分钟
• 治疗时间：50分钟
• 治疗效果：
  • 推拿治疗后自感眼前发亮、视物清晰，目眩头晕即有好转，于诊室、走廊行走较治疗前自感明显轻松
  • 患者要求按照本推拿疗法继续治疗

后续治疗

• 二诊：2008年3月20日
  • 患者眩晕颈痛有好转，颈椎活动较前灵活
  • 继续前法，推拿续治
• 三诊：2008年3月21日
  • 患者眩晕颈痛明显好转，颈椎活动尤其是转颈或侧向一侧时已无眩晕感觉
  • 继续前法，推拿续治
• 四诊：2008年3月22日
  • 患者眩晕、颈痛基本消失，颈椎旋转等活动正常
  • 继续前法，推拿续治

病情观察

• 随访：此后至4月19日的四个周六，患者在休息日来复诊，自诉伏案久坐后有目胀头胀，而无头晕，颈部活动也正常
• 随访至今：未见头晕复发，患者对本推拿疗法的效果满意

医案分析

• 眩晕：目眩头晕。轻者闭目即止，重者昏暗欲倒，并伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒。至《证治汇补》有“眩晕”病名前，《内经》中的“诸风掉眩”、“目为之眩”、“胫酸眩冒”，《金匮要略》中的“其人苦冒眩”、“胸胁支满目眩”，《丹溪心法》中的“眩者，言其黑运转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒”等，对有关眩晕已有描述。