中医医案

患者信息

• 姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：32岁
• 职业：武进芙蓉乡农民

初诊（1993.8.25）

主诉

• 病史：二三年
• 初起症状：两足发冷，有时麻木，逐渐向上发展至两小腿、两膝、两大腿，肌肉冷湿发木，作胀
• 肤色：晦黄，按之强硬，无凹陷
• 进展：小腹、脐腰部
• 自感症状：腹中胀满，时有一股冷气上窜，胃中吐清水
• 其他症状：纳谷尚可，但日渐减少，吞咽慢，大便时溏，不爽，小便涩少
• 体质：一年四季常畏寒，夏季尚需棉裤袜，夜卧尚须盖棉被
• 运动受限：不能下水，穿着皮衣裤尚觉冷
• 行动：行动迟缓，举步沉重，身重
• 性欲：无房欲
• 既往治疗：多次去医院检查，心、肺、肝、肾无明显病变，中西药治疗无效

体征

• 面色：晦滞，似乎虚浮
• 表情：迟钝，多忧虑
• 脉象：细而涩
• 舌苔：滑腻

分析

• 病情分析：湿从下受，逆而上行，似脚气，但无风毒；似湿痹，但不身体疼痛
• 病位：身半以下，湿聚三阴，阻气为胀，属于湿胀
• 治法：温阳化湿
• 方药：理苓汤加味
  • 干姜 10克
  • 白术 10克
  • 炙甘草 3克
  • 桂枝 15克
  • 茯苓 15克
  • 泽泻 10克
  • 公丁香 4克
  • 炒川椒 4克
  • 吴萸 4克
  • 槟榔 10克
  • 木瓜 10克
  • 姜川朴 7克
  • 陈皮 7克
  • 生姜 15克
  • (5帖，缓缓服)

辅助疗法

• 大灰袋：做垫褥，卧身下，一日一换
• 小灰袋：用香醋拌湿，炒热后熨小腹，揉抚至腹中热，或得大便或小便，或微汗出

二诊（未具体日期）

调整方药

• 理中汤温中阳（因舌苔滑腻，暂去人参）
• 五苓散化膀胱之气（暂去猪苓）
• 丁香、川椒、吴萸协同理中汤，温三阴而降湿浊
• 槟榔、木瓜、川朴、陈皮，行气滞而祛湿邪
• 更佐生姜，散水去满
• 方药：理中汤加味
  • 干姜 10克
  • 白术 10克
  • 炙甘草 3克
  • 桂枝 15克
  • 茯苓 15克
  • 泽泻 10克
  • 公丁香 4克
  • 炒川椒 4克
  • 吴萸 4克
  • 槟榔 10克
  • 木瓜 10克
  • 姜川朴 7克
  • 陈皮 7克
  • 生姜 15克
  • (继续服用半月)

三诊（未具体日期）

效果

• 畏寒大减，能够脱掉一件皮衣
• 感觉：汤药入口，感到有一股热辣气直往小腹，随之肠鸣有响屁，热气下注大腿两内侧，得小便畅行，腹中胀满减轻
• 按摩：小灰袋温熨，醋香温暖之气满被窠，一身舒畅
• 近期：上半身能微微汗出，畏寒减轻，天晴时不必再套上皮衣
• 舌苔脉息：转细滑，苔化薄白
• 治法：渐撤标药，转加扶正
• 方药：原方去川椒、生姜、槟榔、泽泻；加生黄芪 15克，川萆 15克，大腹皮 10克
  • 生黄芪 15克
  • 川萆 15克
  • 大腹皮 10克
  • (继续服用半月)

四诊（未具体日期）

效果

• 畏寒进一步好转，中午能够脱掉棉裤
• 肌肉放松，按之冷湿感大减
• 被窠温暖，纳食、二便几近正常
• 舌质红活
• 治法：扶阳固本
• 方药：原方去川朴、吴萸；党参、黄芪加一倍量，白术加5克；另加胡芦巴 10克，当归 10克，白芍 10克
  • 黄芪 30克
  • 党参 20克
  • 白术 15克
  • 炙甘草 4克
  • 干姜 10克
  • 桂枝 15克
  • 白芍 15克
  • 胡芦巴 10克
  • 巴戟肉 10克
  • 当归 10克
  • 川草 15克
  • 木瓜 10克
  • 陈皮 7克
  • 茯苓 15克
  • 生姜 10克
  • 大枣 7个
  • (继续服用半月)

五诊（未具体日期）

效果

• 畏寒进一步好转，能照常出门活动
• 腹中宽和，胃口较好
• 穿棉鞋，两脚丫作痒
• 身半以下肌肉温软
• 治法：温阳化湿
• 方药：原方去革、木瓜；加炒杜仲 10克，淮牛膝 10克
  • 黄芪 30克
  • 党参 20克
  • 白术 15克
  • 炙甘草 4克
  • 干姜 10克
  • 桂枝 15克
  • 白芍 15克
  • 胡芦巴 10克
  • 巴戟肉 10克
  • 当归 10克
  • 川草 15克
  • 木瓜 10克
  • 陈皮 7克
  • 茯苓 15克
  • 生姜 10克
  • 大枣 7个
  • (继续服用半月)

六诊（未具体日期）

效果

• 畏寒进一步好转，能参加农业劳动
• 面色气色亮，形态活利
• 胃口特好，棉裤棉鞋脱掉
• 舌苔脉息基本恢复正常
• 治法：温阳益气，调和营卫，通和表里
• 方药：原方去革、木瓜；加炒杜仲 10克，淮牛膝 10克
  • 黄芪 30克
  • 党参 20克
  • 白术 15克
  • 炙甘草 4克
  • 干姜 10克
  • 桂枝 15克
  • 白芍 15克
  • 胡芦巴 10克
  • 巴戟肉 10克
  • 当归 10克
  • 川草 15克
  • 木瓜 10克
  • 陈皮 7克
  • 茯苓 15克
  • 生姜 10克
  • 大枣 7个
  • (继续服用10帖，改为煮散，分作30日服)

按语

• 三阴寒湿病在渔乡不为少见，与养鱼作业和水湿环境有关
• 中医主张因时、因地、因人制宜，在此很有用处
• 方中灰包熨法出自北宋韩祇和《伤寒微旨论》，用以治疗腹中阴寒之病
• 临床屡用屡验，可以推广运用
• 该患者在一年多后完全康复，其妻亦已怀孕