医案整理
基本信息
- 患者姓名: 姜某某
- 性别: 男
- 年龄: 78岁
- 职业: 干部
- 主诉: 反复咳、痰、喘20余年，间隙性双下肢浮肿五年余，加重1周
就诊情况
- 入院时间: 入院后经西医治疗，无明显好转，要求中医治疗
- 就诊时间: 未具体说明
临床表现
- 主要症状:
- 咳、痰、喘、气促、心悸、紫绀
- 痰液粘稠
- 呼多吸少，动则加重
- 颜面及双下肢浮肿
- 脘痞，纳差
- 小便黄少、夜尿频数
- 不能平卧
- 体查:
- T: 36.8°C
- P: 130次/分
- R: 26次/分
- BP: 100/60mmHg
- 神志尚清，精神欠佳
- 端坐体位，颈静脉怒张
- 肺气肿征(+)
- 双肺闻及干、湿罗音
- 剑突下心脏搏动明显，心界扩大
- 心音低顿，心率130次/分，节律不齐
- 腹膨隆，腹软，肝大剑下4cm
- 肝颈静脉回流征(+)
- 双下肢凹陷性浮肿
- 口唇甲爪紫绀
- 舌象:
- 舌紫黯有瘀斑
- 苔黄厚腻
- 脉象:
- 脉滑数结代
实验室检查
- 白细胞: 10.8×10⁹L
- 中性: 0.88
- 淋巴: 0.14
- 尿蛋白: (+)
- 痰查出白色念珠菌
- 谷丙转氨酶: 86u/L
- 血尿素氮: 18.3mmoI/L
西医诊断
- 慢性支气管炎
- 阻塞性肺气肿
- 肺心病伴肺部感染
- 二重感染
- 心功能IV级
中医诊断
- 诊断: 肺胀—肺肾气阴两衰，痰热水瘀互结