医案整理

基本信息

• 患者姓名：汤某
• 性别：男
• 年龄：48岁
• 就诊日期：2010年10月26日
• 初诊情况：门诊病例

主诉

颈痛伴左上肢疼痛及麻木1周。

现病史

1. 发病经过：患者1周前晨起骑自行车锻炼，骑行近20公里，秋凉风急，午后即感颈痛伴左上肢冷痛、僵直感并有麻木，自行热敷未缓解。
2. 西医治疗：西医院就诊予β七叶皂苷钠片、甲钴胺等营养神经治疗，略有缓解。
3. 转诊情况：转来刘老处时症见：颈部胀痛，左上肢疼痛、麻木、僵硬，畏风寒，活动不利，纳可，小便清。

体征

1. 查体：嵴柱外观无畸形，颈部压痛，以C3~C。椎棘突压痛明显，活动受限，左上肢握力减退，左上肢感觉减退，左侧臂丛牵拉试验(+)。
2. 辅助检查：
   • X线照片：颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄。
   • MRI：颈椎管狭窄及C45椎间盘左侧突出压迫相应神经根。

中医诊断

• 诊断：项痹证
• 辨证：风寒袭络型

西医诊断

神经根型颈椎病

治疗方案