中医医案整理

案例基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：女
• 年龄：53岁
• 初诊日期：2005年3月10日

主诉

• 右眼视力下降10余年。

病史

• 1992年行右眼抗青光眼手术。
• 1992年诊断“右眼视网膜色素变性”。
• 2001年行“右眼白内障摘除+IOL植入术”。
• 2000年左眼病毒性角膜炎，行左眼角膜板层移植术。

体征

• 右眼：
  • 视力：眼前手动
  • 角膜色素性KP(+)，8:0012:00周边术后瘢痕，12：301：00虹膜切除，瞳孔有机化膜，部分与IOL轻度粘连
  • 视盘边清色苍白，C/D=0.9
  • 血管细，视网膜色发灰，散在骨细胞样色素沉着
  • NCT眼压：13.5mmHg
• 左眼：
  • 视力：无光感
  • 角膜全层白斑
  • NCT眼压：正常

舌脉

• 舌澹红，苔薄白
• 脉弦

中医诊断

• 右眼：
  • 高风内障
  • 绿风内障，肾虚血瘀证
• 西医诊断：
  • 原发性视网膜色素变性
  • 原发性闭角型青光眼

病机分析

• 先天肝肾不足，后天失养，肝郁不舒，更伤肝肾精气，眼络虚滞，玄府失养。

治疗方案