李某医案

一诊信息

• 患者信息：李某，女，4岁6个月
• 就诊日期：2004年7月22日
• 主诉：反复腹痛3月
• 现病史：
  • 患儿3个月前无明显诱因出现腹痛，痛无定处，每次持续几分钟可自行缓解，不伴有呕吐、腹泻等不适，但食欲减退，大便2~3日一次，稍干结，小便可，夜寐安。
• 查体：
  • 一般可，面色欠华，咽无充血，心肺听诊正常。
  • 腹平软，胃脘部轻压痛，未扪及包块，肠鸣音稍活跃。
  • 舌质红，苔薄黄，脉缓。
• 辅助检查：外院行腹部B超及腹部平片均未见异常。
• 中医诊断：胃脘痛。
• 辨证：肝郁气滞，内生积热。

治疗方案