胡某医案

基本信息

• 患者：胡某，男，45岁
• 病史：3年前有黄疸型肝炎病史，经治疗后黄疸指数正常，但右胁及剑突下仍有胀痛，四肢无力，精神疲乏，巩膜、皮肤再次出现黄疸，恶心厌油，食纳锐减，头昏心悸，大便溏薄，小溲短赤，腹壁绷急痛胀，肩颈部可见蜘蛛痣，肝代偿功能损害，轻度腹水，诊断为早期肝硬化。

初次诊断与治疗

• 诊断：早期肝硬化
• 脉象：沉弦而数
• 舌象：舌边青色，苔黄腻
• 面色：黧黑
• 肌肉：消瘦
• 证候：肝血瘀阻，脾气尤伤
• 治疗原则：疏肝理脾，行气活血
• 方剂：自定舒肝饮
• 药物：
  • 制鳖甲16克
  • 紫丹参13克
  • 云茯苓13克
  • 漂白术10克
  • 当归身10克
  • 酒白芍10克
  • 川郁金9克
  • 醋青皮6克
  • 炒泽泻10克
  • 炒枳壳7克
  • 广木香5克
  • 炙甘草3克

复诊情况

• 服药：原方服至40剂
• 症状改善：面色黝黑如扫，舌质青痕变澹而苔薄，自觉腹胁舒和，形气转佳，饮食知味，小溲增长，脉亦至数平缓
• 治疗原则：兼健脾助化
• 方剂：原方增损
• 药物：
  • 制鳖甲13克
  • 紫丹参13克
  • 漂白术10克
  • 西党参10克
  • 云茯苓10克
  • 酒白芍10克
  • 当归身10克
  • 青陈皮各5克
  • 炒麦芽10克
  • 炒六曲10克
  • 川郁金6克
  • 炒枳实6克
  • 炙甘草3克

三诊情况

• 服药：继续服药至40剂
• 症状改善：面容光泽，脉来匀缓，食量日增，形体渐旺
• 治疗原则：协调肝脾
• 方剂：定方
• 药物：
  • 紫丹参13克
  • 西党参10克
  • 炒白术10克
  • 云茯苓10克
  • 当归身10克
  • 酒白芍10克
  • 谷麦芽各10克
  • 广陈皮6克
  • 鸡内金（炒）5克
  • 炙甘草3克

按语

• 清·沉金鳌：鼓胀但腹胀而四肢头面不肿，此类之症，又有名蜘蛛蛊胀，即腹壁静脉曲张。这种症状不仅在于肝炎所导致的肝硬化，而且例如血吸虫病等引起的肝硬化，也有同样现象发生。
• 治疗原则：以实脾为解决矛盾的主要方面，主用五味异功散以益脾气，佐木香、枳、橘、麦、曲以利脾机，辅用丹参、归、芍以和肝血，佐鳖甲、青皮、郁金以散肝瘀。气居血中，血裹气外，气阻则结，血始不流，故治当如此。