敬××医案
基本信息
- 患者姓名：敬××
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 职业：河北省巨鹿县张王町乡梁庄村社员
- 初诊日期：1973年4月17日
主诉与病史
- 性格：内向，遇事多思多虑
- 家庭情况：膝下有1子1女
- 饮食情况：饮食不佳，时常犯有小疾
- 心理状态：因诊治所用钱物短缺，忧心忡忡
- 主要症状：夜间触觉右乳内有一似雀卵大的肿物，质微硬而光滑，手压微痛
诊断与治疗
1. 初诊诊断
- 辨证诊断：脾不健运，经络痞塞，气血不和，痰气郁滞
- 治疗方法：补气健脾，活血通经，清热化痰，软坚散结
2. 初诊用药
- 一方：穿山甲100克、川贝母200克、白芥子100克，3味合碾为细末，以蜂蜜合丸如枣大，每日3次，每次1丸，用温水冲服
- 二方：蒲公英30克、黄芪12克、三棱10克、莪术10克、黄芩12克、陈皮12克、半夏10克、熟地12克、枳壳10克、蒌仁10克、王不留10克，水煎服
- 方义：清热化瘀，软坚散结消肿核
病情变化与治疗调整
1. 用药两天后反应
- 症状：头晕，全身散软发冷及不能纳食
- 舌象：舌质暗、苔棕色
- 脉象：脉沉迟无力
- 诊断：寒气客于内所致