黄某医案
基本信息
- 患者姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：24岁
- 初诊日期：1982年4月5日
病史
- 主诉：因车祸致颅脑外伤，术后出现右侧肢体偏瘫及中度发热。
- 病程：1982年3月11日被自行车撞倒，当即昏迷，送医院后发现硬膜下血肿，手术止血。术后24天神志清醒，但右侧肢体偏瘫，常有发烧(T38℃左右)。
- 治疗经过：
- 1982年4月27日出院记录：患者意识逐渐清醒，但右侧肢体瘫痪，时有中度发热，抗生素治疗效果差。
- 1982年8月19日：上海某医院检查，右侧偏瘫，右手肌力Ⅱ度，给予体疗。
- 1982年8月21日：上海某医院检查，给予一般神经营养药。
- 1982年11月29日：上海某医院检查，右侧顶部有颅骨缺损10cm×8cm,压力不高，右侧偏瘫。
- 1983年10月14日：某医院作脑电图见“中央区慢波”。
- 1984年11月13日：某医院查脑电图，为异常脑电图(左中央区棘波又复出现)，脑血流，脑抗血偏低。继续服抗癫痫药，大便秘结服大黄苏打、果导片等。
- 1985年11月15日：某医院作颅骨修补手术，手术情况良好。术后无癫痫及其他症状。
- 1986年2月4日：病人父亲来约何任教授治疗瘫痪及言语障碍。
诊断
- 诊断：重度颅脑外伤术后