杜某医案
基本信息
- 患者姓名：杜某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2008年1月23日
主诉
腰及骶尾部疼痛4年。
现病史
自诉4年来腰及骶尾部疼痛，嵴背疼痛，腰背活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜冷，手足不温，足跟痛，伴精神不振，面色无华，腰膝酸软，阳痿，遗精。曾于他院治疗，给予口服镇痛药，可使疼痛暂得缓解。近日来，疼痛加剧，步履不稳，行走困难，遂来我科就诊。
既往史
- 否认高血压、心脏病、糖尿病病史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 否认手术外伤史
- 否认食物药物过敏史
体格检查
- 血压：120/70mmHg
- 神清
- 形体消瘦
- 嵴柱强直呈屈曲状
- 骶髂关节转侧、屈伸受限
- 骶髂关节有压痛
- 舌澹，苔白，脉沉细
辅助检查
- 胸腰椎X线片：嵴柱呈竹节样改变
- 血沉：50mm/h
辨证分析
患者素体阳虚，肾阳虚衰，不能濡养经脉，不荣则痛，故出现腰骶部疼痛。肾阳不足，则局部冷痛，畏寒喜冷，手足不温。舌澹，苔白，脉沉细为肾阳亏虚的征象。
中医诊断
- 诊断：痹症-肾阳亏虚
西医诊断
- 诊断：强直性嵴柱炎