中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：匡某
• 性别：女
• 年龄：29岁
• 初诊日期：2001年4月17日

主诉

咽干痒，咳嗽5个月。

病史

• 发病时间：始发于外感
• 症状：无发热，晨起及夜间重，咳痰色白，量多质稀，有咸味，咳甚则恶心呕吐，纳呆乏力，大便每日3次，有排便不尽感，伴失眠，腰痛，背上恶寒。

体征

• 舌象：舌暗红，苔薄黄
• 脉象：脉数沉弱

初诊用药

• 药物：白芷10g, 葛根15g, 荆芥10g, 炙麻黄6g, 生艾叶9g, 苏叶10g, 党参10g, 金沸草15g, 紫菀15g, 百部10g, 瓜蒌30g, 炒杏仁9g, 薏仁15g, 黄芩12g, 熟大黄3g, 炙甘草10g, 牛蒡子15g
• 煎服方法：7剂，水煎服

二诊信息

• 复诊日期：2001年4月24日
• 症状变化：咽干、咳嗽、咳痰减轻，仍口澹乏味，大便每日3次，有排便不尽感，腰酸痛
• 舌象：舌质略红，苔薄黄腻
• 脉象：脉濡

二诊用药

• 药物：瓜蒌30g, 葛根15g, 荆芥10g, 金沸草15g, 炙麻黄6g, 生艾叶9g, 紫菀15g, 百部10g, 白芷10g, 炒杏仁9g, 薏苡仁15g, 黄芩12g, 熟大黄3g, 炙甘草10g, 牛蒡子15g, 苏叶10g, 党参10g
• 煎服方法：7剂，水煎服

按语

• 总结：患者咽干痒、咳嗽等症状有所缓解，但仍存在口澹乏味、大便不尽感及腰酸痛等症状，舌质略红，苔薄黄腻，脉濡，考虑患者体质偏寒湿，需继续温中散寒、化湿止咳。