中医医案
患者信息
- 姓名：李××
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 职业：干部
- 入院日期：1978年3月22日
- 住院号：6252
主诉
饮食发呛，语言不利1个月。
病史
- 高血压：4年余
- 左侧偏头痛：1年余
- 1978年2月21日：晨起突然左侧头痛，呕吐1次，随即出现右肢无力，不能抬举，饮食咳呛
- 诊断：脑血栓形成
- 治疗情况：口服大活络丹等无效，后经某院脑系科诊为假性球麻痹，予输液，鼻饲及针灸治疗，效果不佳，带胃管转入我科病房
查体
- 神清，伸舌略偏右
- 语音沙哑
- 右肢可动，但肌力约Ⅲ级，右肢肌张力略高
- 软腭上提不灵活，软腭反射消失，咽反射存在
- 心尖部可闻双期隆隆样杂音，心律不齐
- 心电图报告房颤
印象
- 中医：中风、喉痹
- 西医：风心病、房颤、脑栓塞、假性球麻痹
辨证
- 患者素体不健，心悸虚烦，为阴血不足之象
- 久则阴阳相失，阴陷于下，阳亢于上
- 风阳上扰清窍，经络阻滞，窍络闭塞，故现饮食不下，肢体瘫软