清热解毒、活血化瘀治疗痹证医案
案例基本信息
- 医案编号：1028Q0119
- 患者信息：王某，男，50岁
- 初诊日期：2013年12月30日
主诉
周身关节僵痛7年，伴红斑鳞屑疹2年。
现病史
- 发病时间：7年前
- 主要症状：后背僵痛不舒，诊断为“银屑病关节炎”，予四妙丸、中药汤剂等治疗，病情未见明显缓解。
- 病情进展：4年前就诊于华都中医院，予中药汤剂治疗，病情缓解良好。2年前开始出现红斑鳞屑疹，规律服用民间偏方（呈土黄色粉末状，具体成分不详），早晚各1包，服药后病情缓解良好。
- 就诊情况：1周前就诊于我院门诊，予汤药及痹祺胶囊，病情未见明显缓解，现为求进一步系统治疗而收入我病区。
刻下症
- 全身症状：全身关节肌肉僵痛感，尤以颈椎后背僵痛感为重，活动受限。
- 皮肤症状：周身散在红斑鳞屑疹，分布于头部、躯干、四肢等部位。
- 其他症状：耳鸣，脱发，肛门阴囊瘙痒感，纳可眠佳，二便调。
- 舌脉象：舌红，苔黄腻，脉细。
- 体格检查：
- 周身散在红斑鳞屑疹，表面有脱屑，未见皮下结节及溃疡，结膜无充血。
- 髄柱正直，颈椎活动范围受限，胸椎无压痛，胸肋关节无压痛，双手近端及远端指间关节压痛，无明显肿胀，双手握力正常，骶髂关节无压痛，骨盆分离试验(-)，4字试验(-)，双膝活动范围正常，双膝关节无明显肿胀，浮髌试验(-)，骨摩擦音(-)，四肢肌力、肌张力、肌容积正常。
中医诊断
- 诊断：痹证，属湿热蕴毒、瘀血阻络。
西医诊断
- 诊断：①银屑病关节炎；②高血压2级；③高尿酸血症。