颅脑挫伤后遗症辨证医案
基本信息
- 患者姓名：尹某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 初诊日期：2005年7月25日
病史
- 主诉：车祸颅脑挫伤后，眩晕健忘，言语謇涩10个月。
- 病史：2004年9月19日发生车祸（驾驶摩托车，被大货车撞倒），昏迷12天。西医诊断为颅脑挫伤，脑裂出血，并3根肋骨骨折。给予吸氧、脱水、预防感染、营养神经、改善微循环等治疗，12天后苏醒，右侧肢体瘫软如废。经西医治疗2个月，右侧肢体功能逐步恢复。目前右上肢拘急，筋惕肉，右下肢乏力，尚能行走。
现病史
- 主诉：精神不振，眩晕，健忘。
- 家人代诉：言语謇涩，思维不敏捷，表达能力较差，烦躁易怒。
- 其他：胃纳、二便、睡眠均正常。
体征
- 舌象：舌质黯红，苔黄白相兼厚腻。
- 脉象：脉沉细涩。
诊断
- 中医诊断：颅脑挫伤后遗症（肝肾精血两虚，气滞血瘀）。
- 西医诊断：颅脑挫伤后遗症。
辨证分析
- 病因：车祸损伤后，肝肾精血亏虚，脑髓不充，元气亏虚，不能周流全身，血瘀痰浊痹阻清窍。
- 病机：肝肾精血亏虚，跌仆后精血更伤，脑髓不充，水不涵木，阳亢化风。