赵某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：82岁
- 初诊日期：1990年7月14日
- 主诉：咽痛4天，加重1天
病史
- 既往病史：气管炎
- 诱因：8天前饮酒后感咽痛不适，渐趋加重
症状
- 主要症状：咽喉疼痛剧烈，吞咽困难，言语不利，伴有发热，周身疲乏无力
- 体征：体温38.9℃
- 检查：
- 面色：面红目赤
- 精神状态：精神萎靡不振，少语懒言
- 咽部：咽部无明显充血，重点在会厌边缘部，色红伴水肿
- 声带：未暴露
- 舌象：舌苔糙腻而干
- 脉象：脉细数
- 实验室检查：血白细胞12300/mm³, 中性66%，淋巴34%
诊断与案解
初诊案解
- 诊断：咽痛，热（火）证
- 案解：病在发轫之初，高峰即届。年超八旬，最虑正气不足，暂取重剂清热解毒法，方以黄连解毒汤作框架。