医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女性
- 年龄：34岁
- 初诊日期：2003年12月23日
主诉
双手肿胀2年。
病史
- 发病经过：2年前冬天受寒后出现手足冻疮，未治自愈，以后每遇寒凉便出现手足尖变白变紫，肿痛，得暖后可缓解，症状逐渐加重，双手肿胀，皮肤粗糙变硬，不能被捏起，双手近端指间关节、掌指关节肿痛，腕、肘、肩和膝关节疼痛，晨僵1小时，并有脱发、恶寒等症。
- 既往治疗：在某医院查RF(+)，诊断为类风湿性关节炎，予寒湿痹冲剂及扶他林片治疗，疼痛减轻，但关节肿胀，皮肤变硬加重，发展到肩背部。2月前因着凉后，症状加重。
- 主要症状：发热恶寒，体温38.4℃~39.5℃，每日午后加重，四肢肌肉疼痛、无力，压痛明显，蹲起及行走困难，脸部出现红斑，颈部、双腋下及腹股沟淋巴结肿大，压痛；舌绛红，苔黄；脉滑数。
辅助检查
- 血常规：WBC 3.2×10°/L, RBC 2.89×1012/L, HB 71g/L, PLT 82×109/L
- 肌酸激酶(CK)：1150u/L
- 乳酸脱氢酶(LDH)：890u/L, LDH450u/L
- ANA：1:640斑点型
- 抗nRNP：1:4000
- 血沉：115mm/h
- 抗dsDNA、SmJo-1、PM-1抗体：均阴性
- 肌电图：肌源性损害
- 胸部X片：右下肺少量胸腔积液
- 西医诊断：混合性结缔组织病
中医诊断
- 中医诊断：痹证
- 证型：气营热盛证