医案整理
患者信息
- 姓名：罗某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 职业：工人
- 住院号：581
- 入院日期：1986年5月8日
主诉
发热微恶寒四月不愈。
病史
- 起病时间：去年农历十二月且中旬
- 起病症状：发热恶寒、头痛、少许清涕、咳嗽胸闷
- 治疗经过：
- 在某医院作“感冒”论治，使用青、链、红、氯霉素和氨卡青霉素等抗炎药物及间断使用激素治疗两月余无效。
- 摄胸片及多次胸透检查均无异常。
- 服用麻黄细辛附子汤、清金化痰汤、小陷胸汤等方加减治疗月余，病情未见好转。
- 转入我院住院治疗。
入院时症状
- 体温：40.2℃
- 症状：微恶寒，以午后及夜晚热甚，少汗出，头昏头痛，精神疲惫，干咳少痰，胸闷乏味，纳少腹满，大便干结，小便灼热
- 舌象：舌质红苔少根部淡黄微腻
- 脉象：脉濡数
诊断
外感发热，湿热久留