医案整理
基本信息
- 患者姓名：宋某
- 性别：女
- 年龄：19岁
- 职业：学生
- 就诊时间：2006年2月20日
主诉及病史
- 主诉：急发咽部疼痛3天，吞咽时加剧，伴发热、全身不适。
- 既往史：
- 患者以往有类似咽痛发作史10余年，每年发作2~3次，均经治疗而愈。
- 近3年来，常因咽痛而引发全身大关节疼痛，成双侧对称性，并有游走性特点，且常出现心慌不宁现象，偶有双侧眼睑浮肿表现。
- 曾发现血沉加快，抗“O”阳性，心电图异常，小便蛋白阳性。
体格检查
- 体温：39.5℃
- 脉搏：114次/分
- 呼吸：25次/分
- 血压：125/86mmHg
- 发育正常，营养中等
- 急性痛苦病容，面色稍显潮红
- 瞳孔等大等圆，对光反射存在
- 巩膜、皮肤无黄染
- 双侧颌下淋巴结肿大如花生米大小，光滑活动，轻度压痛
- 鼻黏膜稍红，鼻甲肿胀不明显，鼻中隔稍微偏向右侧，鼻道洁净
- 咽部黏膜充血明显，尤以扁桃体区域显着；双侧扁桃体充血肿胀，左侧Ⅱ度，右侧接近Ⅲ度大小，隐窝开口处可见黄白色分泌物溢出，形成片状黄白色较厚假膜，但未超出扁桃体范围
- 右侧腭舌弓及邻近软腭充血较左侧明显，但无明显隆起
- 咽后壁淋巴滤泡稍显红肿
- 心率115次/分，律齐，存在期前收缩，二尖瓣区可闻2~3级收缩期吹风样杂音
- 腹部平软，肝脾未扪及
- 四肢嵴柱无畸形，未引出病理征
- 舌质红，苔黄而腻，脉弦滑数
专科检查
- 鼻部：鼻黏膜稍红，鼻甲肿胀不明显，鼻中隔稍微偏向右侧，鼻道洁净。
- 咽部：咽部黏膜充血明显，尤以扁桃体区域显着；双侧扁桃体充血肿胀，左侧Ⅱ度，右侧接近Ⅲ度大小，隐窝开口处可见黄白色分泌物溢出，形成片状黄白色较厚假膜，但未超出扁桃体范围；右侧腭舌弓及邻近软腭充血较左侧明显，但无明显隆起；咽后壁淋巴滤泡稍显红肿。
- 耳部：未见明显异常。
- 心电图：P波增宽，呈双峰形，电轴右偏，T波改变，P-Q间期0.4秒，QRS综合波增宽并有轻度变形，存在期前收缩，提示左室及右房增大，二尖瓣功能不全。
- 腹部B超：未见明显异常。
- 胸部平片：未见明显异常。
辅助检查
- 血常规：WBC14.6×10°/L, N92%; RBC356×10°/L, Hb96g/L; PLT113×10°/L。
- 小便常规：尿蛋白(++)，尿糖微量，尿沉渣镜检见RBC0~10个/HP, 可见多量管型。
- 血沉：28mm/h。
- 肝功能：正常。
- BUN：7.6mmol/L。
- Cr：188μmol/L。
- 抗链球菌溶血素“O”：1:500。
- 心电图：P波增宽，呈双峰形，电轴右偏，T波改变，P-Q间期0.4秒，QRS综合波增宽并有轻度变形，存在期前收缩，提示左室及右房增大，二尖瓣功能不全。
辨证分析
- 辨证分析：喉核位于喉关，属于胃系，外邪引动胃火，循经上攻咽喉，内外邪热搏结，气血壅滞，故咽痛，喉核红肿；热盛则肉腐化脓，有脓点或脓苔；口渴喜冷饮，大便燥结难下，舌质红，苔黄而腻，脉弦滑数，均为胃火内炽之象。
- 诊断：急乳蛾，痹证，心悸，石水；急性化脓性扁桃体炎，慢性肾炎，风湿性心脏病。
- 辨证：胃热熏咽证。