乳岩（右乳浸润性导管癌）案
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 初诊时间：2015年7月16日
主诉
右乳癌术后化疗后一年余，伴失眠半月余。
诊查
- 病史：2014年6月15日体检时发现右侧乳房包块，遂至东阳市人民医院就诊，于2014年6月20日行右乳包块改良根治术，术后行 PTX 240mgdL+E -ADM60mgdL 50mg,d2,化疗六个周期。
- 现症：半月前出现失眠，入睡困难，乏力明显，腰酸，无胸痛，无咳嗽，右上肢无水肿，胃纳可，二便调。
- 体征：神志清，精神差，右侧胸部见右乳切除术后手术瘢痕，腹软，肝脾肋下未及。
- 舌象：舌质红，苔薄
- 脉象：脉细弦
- 辅助检查：
- 术后病理示：（恶性）浸润性导管癌Ⅱ级
- 免疫组化(2015年6月23东阳市人民医院)：ER(-),PR(-),C-erbB-2(-),E-cad(+),CK5/6(+),P63(-),Ki6770%(+),To口服Ⅱ60%(+)，D2-40淋巴管未见癌栓，VEGF(-),EGFR(+),淋巴结5/22
中医诊断
- 诊断：乳岩（肝气郁结，脾肾亏虚）
西医诊断
- 诊断：右乳浸润性导管癌
辨证分析
- 主要症状：腰酸、乏力、失眠
- 舌苔、脉象：舌质红，苔薄，脉细弦
- 诊断：肝气郁结、脾肾亏虚型乳岩
- 分析：患者素来肝气郁结，手术、化疗损伤脾肾，导致脾肾两虚，脾虚故乏力；脾失运化，心神失养，故失眠、入睡困难；肾虚故腰酸；舌质红、苔薄、脉细弦均为肝气郁结、脾肾亏虚之征。