医案整理
患者信息
- 姓名：邹某
- 年龄：27岁
- 住址：长沙市芙蓉南路
- 婚姻状况：已婚
初诊信息
- 日期：2012年8月16日
- 病史：
- 宫腔粘连病史
- 未避孕未怀孕2余年
- PCOS病史
- 末次月经：7月23日—7月26日
- 月经量少，色黯红，有血块无痛经，经前乳房胀痛
- 之前口服达英-35三月，现月经规律
- 曾口服氯米芬促排1次
- 现病史：
- 饮食正常，睡眠正常，大小便正常，白带正常
- 未避孕未孕2余年
- 配偶未查
- 既往史：
- 否认肝炎，结核等传染病史
- 孕3产0人流3，均为无痛人流，末次妊娠2009年5月
- 避孕1年之后一直性生活正常但未再怀孕
- 体查：
- 有乳毛，体型肥胖
- 外阴正常，阴道通畅，可容2指，可见中量澹黄色分泌物，宫颈轻度糜烂，宫体前位，大小正常，无明显压痛，双附件无压痛，未扪及包块
- 舌质紫黯，舌苔白腻，脉细涩
- 辅助检查：
- 外院女性激素检查结果（2011年4月1日）：FSH6.08mIU/ml, LH4.64mIU/ml, E2157.4pg/ml, T2.49ng/ml, PRL258.86uIU/ml
- 外院女性激素检查结果（2011年6月5日）：FSH7.42mIU/ml, LH6.13mIU/ml, E2139pg/ml, P2.65ng/ml, T1.65ng/ml, PRL414.4uIU/ml, T35.13pg/ml, T42.44ng/dl, TSH14.98mIU/ml
- 外院B超（2010年4月28日）：子宫45mm×33mm×43mm, 内膜5mm, 双侧卵巢多囊样改变，盆腔积液20mm×6mm
- 2012年4月3日：月经周期第15天，子宫大小正常，内膜6mm, 双侧卵巢多囊样改变，右卵巢可见卵泡13mm×10mm, 盆腔积液20mm
- 西医诊断：
- 不孕症
- 多囊卵巢综合征(PCOS)
- 甲状腺功能减退症
- 盆腔炎性疾病后遗症(PID)(宫腔粘连，盆腔积液)
- 中医诊断：
- 不孕症
- 月经后期
- 辨证：痰凝血瘀型