谢某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 58岁
- 就诊日期: 2006年12月17日
- 病例号: 0061217LXXY01
主诉
眩晕头痛20余年，加重1年。
现病史
- 无明确原因引起眩晕头痛。
- 二十余年前始血压高低不稳。
- 十余年前始头痛加重，胸骨后、胃脘部不适。
- 2年前始出现晨僵。
- 1年前始眩晕加重。
- 全身性浮肿，下肢严重。
- 平素自觉胸闷，心悸，气短，大便干稀不调。
- 头痛经常突然出现，以卧位加重或头右后部痛重为特征。
- 经常失眠，小腹冷痛，腿部常有寒风吹拂感觉，恶寒明显。
- 夜间手足易热，放在被外怕冷，缩回被内难忍其热，烦躁不安。
- 胸骨后、胃脘部不适，自觉记忆力减退明显，反应迟钝。
- 二十年来不断在吉林省内各大医院求治，被诊为“高血压”、“冠心病”、“高脂血症”、“食道炎”、“慢性胃炎”、“神经衰弱”、“肾虚”、“心肾不交”等。
- 服用多种保健品，长时间服用核苷酸、维C银翘片、倍他乐克、珍菊降压片及其他多种降压药，效果始终不理想。
- 近年来胸闷心悸、眩晕头痛、浮肿等症明显，依降压药维持Bp在145/95mmHg左右。
体征
- 血压: Bp152/92mmHg
- 心率: P108/min，律不整，间歇脉5±1/min
- 身高: 1.6m
- 体重: 64kg
- 颜面虚浮，口唇色暗，舌淡暗，齿痕明显，甲印2×2
- 脉象: 脉数而促，寸浮明显
- 下肢凹陷性浮肿、静脉曲张
- 头颅CT检查报告: 透明膈威氏腔囊肿(厚约1.3cm)
中医诊断
- 眩晕
- 头痛
- 胸痹
- 水肿
- 失眠
证属
脾虚湿盛兼瘀，寒热错杂