痰证(肝右叶巨大囊肿)

患者信息

  • 姓名:陈某
  • 性别:女
  • 年龄:81岁
  • 职业:退休教师
  • 居住地:上海市里弄小区
  • 体质:较阴冷潮湿

初诊信息

  • 时间:2006年6月2日(农历四月二十九,芒种前3天)
  • 主诉:肝区不舒一年余
  • 现病史
    • 2006年4月初,去金山扫墓,旅途劳顿,略感风寒,随即出现发热、咳嗽、胸痛,神疲乏力,口中干燥,二便尚调。
    • 来我院西医内科就诊,X光胸片报告:“左上肺感染”。给予抗炎、补液治疗,5天后热退,咳嗽、胸痛缓解。
    • 2006年4月13日复查肺部CT报告示:“左肺上叶尖后段炎症吸收期,肝右叶实质内较大低密度灶,约92mm×86mm,边缘清”。
    • 做肝脏B超检查,报告:“肝右叶近膈顶处不规则暗区94mm×84mm,内见分隔。”诊断为:“肝右叶巨大囊性肿块”。西医内科要求患者进一步做肝穿刺病理检查及手术治疗。患者恐惧,请求中医治疗。

体检

  • 面色:无华色
  • 神情:恐惧
  • 舌象:质红,苔少欠津
  • 脉象:细稍数

辅助检查

  • 肝功能
    • 白蛋白:30.7g/L
    • 球蛋白:36.5g/L
    • 碱性磷酸酶:185U/L
  • 病毒性肝炎抗原抗体检查:(-)
  • 甲胎蛋白:(-)
  • 癌胚抗原:(-)
  • 糖类抗原系列:(-)

中医诊断

  • 诊断:痰证(气阴两虚、痰蕴化毒、损伤肝络)
  • 西医诊断:肝右叶囊肿

辨证分析

  • 分析:此为久有“痰证”宿疾,新感风寒,化热成毒,灼伤阴液,损伤肝络所致。年逾八旬,正气亏虚,宜扶正祛邪,法当益气养阴,健脾理肝,化痰散结,解毒通络。

治疗方案

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