风湿性心脏病，心力衰竭(心悸)医案
患者信息
- 姓名：魏某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 职业：工人
- 病案号：310484
- 初诊日期：1991年10月23日
主诉
- 发现心脏杂音15年
- 劳累后心慌气短10年
病史
- 1976年体检发现心脏有杂音，在大庆市医院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，因无自觉症状，未经治疗。
- 1981年出现咳嗽咯血，双下肢水肿，开始间断服用地高辛、双氢克尿噻。
- 1989年劳累后心悸，查心电图示：“心房纤颤”。
- 1991年心慌气短加重，同年8月在当地医院查超声心动图示，风心病联合瓣膜病，左房血栓，少量心包积液。为进一步诊治，以慢性风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心脏扩大左房血栓形成，心房纤颤，心功能Ⅲ级收住我科病房。
入院检查
- 体征：
- 血压：120/70mmHg
- 心率：84次/分，律绝对不齐，心音强弱不等
- 心尖区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音
- 胸骨左缘第3~4肋间闻及叹息样舒张期杂音
- 主动脉瓣区闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音
- 腹软、肝脾未触及，双下肢无水肿
- 辅助检查：
- 心电图：同上
- X线：肺瘀血、心脏扩大、心胸比率：0.75
- 化验：血沉30mm/小时，C-反应蛋白阳性
现症
- 咳嗽，咳少量白黏痰
- 活动后心慌气短，服用利尿剂尿量尚可
- 下肢关节痛
- 血沉快，C-反应蛋白阳性
- 舌质红苔薄白，脉细结代
辨证立法
- 证型：气阴两虚，心血失养