张某某医案

基本信息

• 患者：张某某，男，68岁，退休
• 初诊日期：2013年12月12日
• 西医诊断：冠心病（稳定型心绞痛，PCI术后）
• 中医诊断：胸痹心痛病（脾肾亏虚、痰浊阻滞证）

初诊

1. 主诉

心前区不适间作5年余，加重2个月。

2. 现病史

2008年因急性冠脉综合征于右侧冠状动脉植入支架2枚，术后症状缓解，但仍有心前区不适间作。2月前患者无明显诱因出现心前区及背部酸痛不适加重，休息可缓解，遇寒或活动后加重，未服用硝酸甘油等药物。纳可，寐安，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。BP145/80mmHg。

3. 辅助检查

自诉血脂偏高（未见报告）。

4. 治法

益肾健脾，软坚散结。

5. 处方

• 绞股蓝10g
• 炙鳖甲30g（先煎）
• 海藻15g
• 丹参20g
• 制首乌5g
• 赤芍20g
• 淫羊藿10g
• 肉苁蓉15g
• 沉香10g
• 知母15g
• 葛根15g
• 炙甘草10g
• 牡丹皮15g
• 7剂，每日1剂，水煎服，每日早晚各1次，每次150mL。

二诊

1. 二诊日期

2014年1月5日

2. 主诉

守方服药后心前区疼痛较前缓解，背痛未作。

3. 辅助检查

2014年1月3日于当地医院查血脂四项。TG(甘油三酯)2.2mmol/L, TC(总胆固醇)6.5mmol/L。

4. 治法

守方

5. 处方

• 绞股蓝10g
• 炙鳖甲30g（先煎）
• 葛根10g
• 知母15g
• 丹参20g
• 决明子15g
• 泽泻30g
• 淫羊藿10g
• 肉苁蓉15g
• 五味子10g
• 炙甘草10g
• 7剂，每日1剂，水煎服，每日早晚各1次，每次150mL。

三诊

1. 三诊日期

2014年1月28日

2. 主诉

守方服药后心前区疼痛发作次数及程度均较前减轻。近日双目干涩胀痒，纳可，寐安，小便色黄，大便不成形。舌暗红，苔根部黄，脉弦。BP 140/90mmHg。

3. 辅助检查

2014年1月24日本院查血脂四项，其中TC6.10mmol/L, TG1.80mmol/L。

4. 治法

扶正固本，辅以祛除实邪

5. 处方

• 桑寄生15g
• 续断15g
• 丹参20g
• 川芎10g
• 枸杞子15g
• 海藻10g
• 女贞子20g
• 炙鳖甲30g（先煎）
• 五味子10g
• 巴戟天10g
• 淫羊藿10g
• 7剂，每日1剂，水煎服，每日早晚各1次，每次150mL。

四诊

1. 四诊日期

2014年2月15日

2. 主诉

守方服药后，症状明显缓解，心前区疼痛症状消失。纳可，寐可，二便调，夜尿1~2次/晚。舌暗红，苔薄白，脉弦。BP140/90mmHg。

3. 治法

巩固疗效

4. 处方

• 绞股蓝10g
• 炙鳖甲30g（先煎）
• 丹参20g
• 川芎10g
• 五味子10g
• 淫羊藿10g
• 刺五加10g
• 钩藤10g
• 夏枯草15g
• 女贞子20g
• 续断10g
• 炙甘草6g
• 7剂，每日1剂，水煎服，每日早晚各1次，每次150mL。

按语

患者老年男性，年过六旬之时因急性冠脉综合征行PCI术，植入支架2枚，后心前区不适间作。现正值冬季，天寒地冻腠理闭塞，阳气外泄较少，使得机体阳气相对旺盛，在内则血气强、阳气旺，此外亦有烦劳则阳气张，阳气失常，则易受邪为病，故而病机关键在于阴阳失衡。或因寒冷，闭塞阳气，阳气不得外达体表失于温煦；或因烦劳过度，阳气元盛外张，在内阴精渐渐耗竭。阮教授在辨病辨证时以阴阳为纲，尤其重视脏腑辨证，以脾肾二脏为本。天之大宝，只此一息真阳，故肾之元阳为一身阳气之根本，脾主运化水谷，主后天，主运化水湿促进机体代谢，脾之运化失司则湿浊痰瘀等病理产物交替为患。在内（脾肾亏虚为根本，痰浊阻滞为标）、外（天寒地冻)相互作用下原发病引动为患，加重病情。根据病机，辨此病为脾肾亏虚、痰浊阻滞证，治以益肾健脾、软坚散结法。 纵观全病程为时两月有余，期间症状逐渐缓解，直至消失，病机演变可分为四个阶段。第一阶段，患者心前区不适症状明显，且伴有心前区及后背酸痛不适感，此时痰浊等病理产物的实邪为患，故处方中以绞股蓝、炙鳖甲、海藻等软坚散结化痰浊，配伍丹参、赤芍、牡丹皮清热凉血、活血，散瘀止痛，加用沉香行气止痛，增加对胸痛症状的缓解。沉香止痛，特别是对脾肾亏虚卓有疗效，《本草新编》曰：“沉香，温肾而通心。”葛根、知母清热滋阴生津，以舒筋解肌，缓解疼痛。制首乌、淫羊藿、肉苁蓉，共奏温肾阳、滋肾阴、补肾气之功。第二阶段，心前区及背部不适减轻，继守原方，减去沉香，中病即止，防止其辛散、温热太过而伤阴。患者检查血脂偏高，是为动脉粥样硬化主要危险因素，加用泽泻，取其有效成分三萜类化合物的降血脂及抗动脉粥样硬化作用。决明子有效成份具有防治高脂血症的作用。第三阶段，症状缓解大半，故以扶正固本为主，辅以祛除实邪，原方中增加桑寄生、续断、枸杞子、巴戟天温补肾阳，以助先天。此外尚有双目干痒、大便不成形、脉弦等肝失条达、肝血失养的表现。第四阶段，初诊的症状基本消失，故继以原法巩固疗效，加用钩藤、刺五加、夏枯草,取其现代药理功效,钩藤中钩藤碱、刺五加中皂苷成分能延缓冠状动脉粥样硬化的发展，夏枯草中熊果酸可抗炎抗氧化。