泌尿系感染医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2009年9月15日

主诉

尿频，尿痛半年，加重1周。

现病史

• 自诉：半年前无明显诱因出现小便时疼痛，伴有小便次数增多，尤以夜间为重，再晚7~9次。曾在门诊抗感染治疗有所好转。近一周来上述症状逐渐加重，伴口苦、口干，自汗，无尿急，无下腹及腰部胀痛不适，无发热恶寒。
• 既往史：有高血压病史3年余，无糖尿病、冠心病等特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

体格检查

• 神清，血压143/87mmHg
• 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音
• 心率74次/分，律齐，心界无扩大，心脏未闻及杂音
• 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及
• 双下肢不肿
• 舌红，苔厚微黄，脉沉细

辅助检查

• 尿常规：白细胞(++)，红细胞(+)，亚硝酸盐(+)，细菌59743.10u/L↑
• 双肾及血管彩超：均未见明显异常

中医诊断

• 淋证一热淋（脾虚湿胜）

西医诊断

• 泌尿系感染

中医治则

清热利湿，补益脾肾治疗

1. 针刺治疗

• 取穴：关元、中极、气海、足三里、阴陵泉、三阴交（双侧）
• 手法：平补平泻，隔日1次，共3次

2. 艾灸治疗

• 穴位：脾俞、肾俞
• 手法：隔日1次，与针刺交替治疗，共3次

3. 中草药方

• 药物：姜半夏15g，陈皮15g，茯神10g，炙甘草6g，薏苡仁20g，车前子15g，枳壳10g，瓜蒌子10g，知母10g，黄柏6g，白术9g，苍术9g
• 用法：3剂，每日1剂，水煎服，每日2次

复诊情况

1. 第一次复诊

• 日期：3日后
• 症状：尿痛较前明显好转，但夜间仍有尿频，再晚6~8次，无口苦、口干，但是仍自汗，精神好转，饮食改善，睡眠仍较差，小便频数，大便正常
• 体格检查：神清，血压136/72mmHg，心率71次/分，腹软，全腹无压痛及反跳痛
• 舌象：红，苔薄微黄，脉沉细
• 治疗调整：针灸不变，中药去车前子、苍术，加澹竹叶10g, 莲子心10g。3剂，水煎服，每日1剂

2. 第二次复诊

• 日期：1周后
• 症状：尿频、尿痛基本好转，时有自汗，精神可，纳眠调，二便可
• 辅助检查：复查尿常规示：WBC、RBC、亚硝酸盐（一），细菌57.23u/L
• 治疗调整：嘱患者再次服用3剂中药以巩固治疗

按语

患者经治疗后，尿频、尿痛症状明显改善，但仍存在自汗，需继续调养脾肾，巩固疗效。