医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：退休工人
- 居住地：上海市多层住宅小区
- 初诊日期：2007年4月6日（农历二月十九，清明后1天）
主诉
腹泻每日4~6次，持续10个月。
现病史
- 发病时间：10个月前
- 发病原因：因过食生冷
- 症状：腹泻，大便每日4~6次，呈水样
- 治疗经历：
- 社区卫生中心：服用西药，效果不显
- 三甲医院：肠镜检查未见异常，诊断为肠易激综合征，予培菲康胶囊等药物治疗，未见显效
- 就诊情况：经人介绍来我处就诊
现症
- 大便情况：每日4~6次，不成形，色黄，偶带有白色黏液，未见脓血便
- 腹痛：有时伴有腹痛
- 精神状态：精神欠佳，夜寐尚可
- 饮食情况：口澹乏味，饮食较少
- 体检：
- 体型：适中
- 营养状况：中等
- 心率：75次/分
- 腹部：平软，无压痛和反跳痛
- 舌象：澹胖，苔白腻
- 脉象：细
辅助检查
- 2007年3月10日：纤维结肠镜检查示：未见异常
中医诊断
- 诊断：泄泻（脾胃虚弱型）
西医诊断
- 诊断：肠易激综合征
辨证论治
- 辨证：平素体弱，饮食生冷损伤脾胃阳气，影响胃的受纳和脾的运化，导致胃纳不佳而见口澹乏味，饮食较少；脾虚失运，水谷不化，下注大肠，传化失司出现大便稀溏，便次频频；脾虚湿阻则可见舌澹胖，苔白腻，脉细。