医案整理
患者信息
- 姓名：周某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 职业：局级干部
- 初诊日期：2002年9月10日
主诉
左眼突出肿胀疼痛5个月。
病史
- 起始时间：2002年2月
- 起始症状：左眼外突发胀疼痛，伴有情绪急躁易怒，心悸易于出汗
- 就诊经历：
- 眼科：使用抗生素注射、内服消炎药片、外用眼药水，治疗2周无效
- 内科：考虑脑内肿瘤占位病变，颅脑CT检查无异常
- 内分泌科：考虑与甲亢有关，甲状腺检查正常，生化检测基础代谢率正常
- 西医诊断：甲状腺相关眼病
- 治疗经历：中西药物治疗，包括肌注、静脉滴注、外用眼药水等，均未获效
现症
- 左眼突出，大似田螺
- 肝火升腾，颜面赤色
- 呻吟不已，欲哭无泪
- 朝轻暮重，通宵难眠
- 情绪急躁易怒，心悸不宁汗多
- 胃纳不馨，大便秘结，小便黄热
- 血压：150/90mmHg
- 舌象：质红绛而少津，苔腻而黄
- 脉象：弦数而滑
诊断
- 中医诊断：左眼突出症（甲状腺相关眼病）
- 病因：肝风夹痰上扰眼窍，复加肝郁气滞血瘀，痰瘀互结为患